胫神经阻滞在老年人足部手术中的应用

黄 涛 李修成 邹春平 杨茂伟 (中国医科大学附属第一医院骨科，辽宁 沈阳 110001)

老年人是足部疾病的多发人群，有很高比率老年人需要行足部手术。以往多采用腰部双阻滞麻醉，我们采用踝管内胫神经阻滞取得了很好疗效，现把其与腰部双阻滞麻醉的效果作一比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008～2011年于我科就诊的老年患者66例(男40人，女26人，年龄60～82岁，平均72.5岁，ASAⅠ～Ⅲ级)，择期手术，包括骨性关节炎，糖尿病足，各种足部肿瘤，跟骨骨刺，嵌甲，痛风，跟骨骨髓炎，跖趾关节置换等，随机分成两组，腰部双阻滞麻醉(A组)和踝管内胫神经阻滞麻醉(B组)，每组33例患者。神经刺激器为德国BRAUN公司生产(Stimuplex HNS 11)，刺激参数:频率1～2 Hz，输出电流1.0 mA。局麻药为0.5%罗哌卡因和1%利多卡因混合溶液。

1.2 麻醉方法 患者在手术前1 h肌肉注射莫比可(美洛昔康片)15 mg，进入手术室后建立静脉通路，常规吸氧并监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)等。患者仰卧位，屈膝，于踝关节内侧用碘伏消毒，范围为踝关节周围10 cm，取一个电极片贴于患者膝关节下方并与神经刺激器正极相连，负极与神经刺激器相连，将电刺激器的初始电流设置为1.0 mA，频率设置为1～2 Hz，脉冲宽设置为0.10 ms，B组以内踝尖上方7 cm处跟腱前内侧缘为穿刺点与矢状面成60°夹角进针〔1〕，当足底部胫神经支配的肌肉群出现有节律颤搐时，说明此时针尖已接近胫神经，此操作可明显提高阻滞成功率，缓慢调小电流到0.3～0.5 mA，若颤搐仍良好，而小于0.3 mA时肌肉颤搐停止，说明接近胫神经。回抽注射器观察有无回血、液体和气泡，先注入局麻药5 ml，增大电流至1.0 mA，若无颤搐则说明定位准确再注入5 ml混合液。如为足底部手术，则单纯采用上述胫神经组织方法，即可得到满意的麻醉效果，如为包括足背部在内的大范围足部手术，则需加用足背近端的腓浅神经浸润麻醉以确保麻醉效果〔2〕。A组的33例病人行常规腰部双阻滞麻醉。

1.3 监测指标 常规监测并且每5 min分别记录BP、HR、RR、SpO2变化以及患肢的感觉和运动阻滞情况，以此评价麻醉起效时间;采用语言等级评定量表(VRS):将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛(0分)、轻度疼痛(1分)、中度疼痛(2分)、重度疼痛(3分)，以此评估手术期间的疼痛程度。术后对病人的不良反应以及开始疼痛的时间进行术后访视。

1.4 统计学处理 用SPSS13.0统计软件计量资料以±s表示，进行t检验，计数资料以百分数(%)表示，进行χ2检验。。

2 结果

2.1 麻醉起效时间对比 A组平均起效时间〔(10.10±1.44)min〕明显长于 B组〔(3.05±0.77)min〕(P＜0.05)。

2.2 疼痛程度比较 A组有1例发生术中中度疼痛(2分)，麻醉成功率为97%，B组有2例发生术中轻度疼痛(1分)，1例发生中度疼痛(2分)，成功率为91%，两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 不良反应 A组术中发生1例恶心呕吐，1例呼吸抑制，术后发生2例头痛，1例尿潴留。B组术中无不良反应，术后发生1例神经损伤，经应用弥可保1 w后好转。可见从术中术后的不良反应来看，A组和B组相比无明显差异(P＞0.05)。

3 讨论

对于下腹部和下肢手术的老年人以往多采用腰部双阻滞麻醉〔3〕，但存在如下问题:第一:老年人多有腰部疾病，如腰间盘突出，椎管狭窄等，难以配合弓腰的麻醉体位;第二:老年男性多有前列腺肥大等伴尿道狭窄，腰麻下尿管困难，或术后因尿路刺激症状致尿频，尿痛等;第三:腰麻术后病人常有尿潴留、头痛、恶心等并发症。而胫神经阻滞则有如下优点:第一:花费少;第二:病人无需摆出各种体位，减轻病人痛苦;第三:骨科医生可在术前直接给予麻醉，因骨科医生经常进行各种骨科手术，对踝管内解剖结构非常了解，很容易针刺到位，再配合神经刺激器，可以迅速成功，从而缩短手术时间，避免了很多因手术时间过长而带来的问题〔4〕。

本研究采用胫神经阻滞显示:在麻醉起效时间上胫神经阻滞明显快于腰部双阻滞麻醉，而在麻醉效果和不良反应来看，二者无明显差异。但胫神经阻滞也存在如下问题:第一:麻醉效果差，本研究的少数病例疼痛，补加局麻药后，手术也顺利完成。第二:麻醉范围不够广泛，主要是封闭足底神经，对足背部麻醉效果差，如为包括足背部在内的大范围足部手术，需加用足背近端的腓浅神经浸润麻醉以确保麻醉效果;第三:个别病人有术后不良反应如神经损伤，但经给予弥可保后病人症状很快好转。胫神经阻滞的禁忌证为足踝部局部感染、足踝部畸形或者患者对麻醉药过敏等情况。

综上所述，对于行足部手术的老年病例，如手术时间短，无手术禁忌证，采用足部胫神经阻滞麻醉不失为一种好的临床麻醉方案，既可以缩短手术时间，又可以减轻病人的经济负担，尤其适用于有腰背部疼痛及前列腺疾病的老年患者，考虑到胫神经阻滞的简单易行，及其可靠的麻醉效果与较少的不良反应，此种麻醉方式值得在老年人足部手术中推广。

1 Robert Doty Jr，Sukhani R，Kendall MC，et al.Evaluation of a proximal block site and the use of nerve-stimulator-guided needle placement for posterior tibial nerve block〔J〕.Anesth Analg，2006;103(24):1300-5.

2 何爱忠.神经刺激器定位神经阻滞109例分析〔J〕.中国医药科学，2011;1(6):117-9.

3 马林海，童鲁莎，廉忠江.腰麻-硬膜外联合麻醉在老年子宫切除手术的应用〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(10):1688-9.

4 Madanat JP，Geraci S，Jajoo P，et al.Department of physical medicine and rehabilitation〔J〕.PMR，2011;3(5):492-4.