肩胛骨骨折13例的诊断与手术治疗

尹弘霁 李宏伟 梁铂坚 孙吉亮 鄂正康 鞠海宁 (吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033)

肩胛骨骨折的发病率较低，但常伴有较严重的合并损伤，且有些损伤较危重，因此肩胛骨骨折诊治中最重要的就是迅速发现并处理伴随损害〔1〕。而在肩胛骨骨折的诊断中，完整的影像学资料是十分重要。以往对于肩胛骨骨折往往采用保守治疗的方法，但由于长期制动造成肩关节粘连或一些肩关节内骨折畸形愈合导致创伤性关节炎，使关节功能障碍、疼痛，影响生活质量〔2〕。本文应用拉力螺钉及重建锁定接骨板治疗肩胛骨骨折，观察切开复位内固定治疗肩胛骨骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 对象 2010年3月至2011年12月我院共手术治疗13例肩胛骨骨折病人，其中男8例，女5例，年龄26～58〔平均(42.3±21.3)〕岁，受伤原因:车祸伤7例、高处坠落伤5例、砸伤1例;有6例有合并损伤存在，其中肋骨骨折3例，创伤性湿肺2例，血气胸1例，锁骨骨折1例，肩胛上神经损伤1例。

1.2 骨折类型 13例肩胛骨骨折患者术前通过肩关节正侧位X线、CT平扫及CT三维重建确诊。根据创伤骨科协会(OTA)〔3〕的分型，其中A型9例(A1型1例、A2型7例、A3型1例)，B型4例(B1型1例、B2型3例)。

1.3 手术操作及术后锻炼 13例患者均在术前排除或治疗了各种严重合并损伤，1例肩胛上神经损伤的患者在术中进行了神经探查。术中，患者取俯卧位或健侧侧卧位，所有患者均选用后方入路，根据骨折的类型选取合适的手术切口:(1)后方弧形切口，即Judet入路，共8例，起自肩峰，平行于肩胛冈外侧2/3，再弧形弯至肩胛骨下角的;(2)肩胛骨外侧缘切口，共5例。切开皮肤及皮下组织后，切断部分三角肌，在冈下肌与小圆肌间隙分离并显露肩胛体、肩胛颈及关节囊 。在永久固定之前使用克氏针临时固定，之后根据骨折部位及形状选用拉力螺钉或重建锁定接骨板固定(本组使用拉力螺钉固定的4例，接骨板固定的9例)。使用接骨板时先用模板测定好形状后再依照模板重塑重建接骨板，固定牢固后重建肌肉，逐层缝合切口，切口加压包扎。术后使用三角巾悬吊2～3 d，根据患者恢复情况于术后第3～5天开始功能锻炼，包括肩关节外展、内收、前屈、后伸及旋转功能。

1.4 手术结果及随访 所有患者均在手术室行C型臂透视或术后24 h内行X线检查，提示骨折均达到解剖复位或基本解剖复位;未出现内固定松动或感染及切口延迟愈合的情况;1例神经损伤的患者症状在术后缓解;门诊随访11～30个月(平均17.3个月)，均达到骨性愈合，平均愈合时间是9.3 w(8～13 w)。疗效评定标准:根据Hardegger〔4〕功能评定标准评定。优:肩关节活动不受限，肩周无疼痛，外展肌力5级;良:肩关节活动略受限，肩周有轻度疼痛，外展肌力4级;可:肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3级;差:肩关节活动严重受限，外展缺失＞40°，肩周严重疼痛，外展肌力2级。疗效优11例，良1例，可1例，功能恢复优良率92.3%。13例患者随访情况，关节活动范围:正常11例、略受限1例、中度受限1例、严重受限0例;肩周疼痛:无疼痛10例、轻度疼痛2例、中度疼痛1例、严重疼痛0例;外展肌力:5级11例、4级2例、3级0例、2级0例。

2 讨论

由于肩胛骨骨折较少见，患者对症状的表述不清，医生对其重视不够，因此漏诊及误诊率较高，首次X线漏诊、误诊率高达45%〔5〕。肩胛骨属于不规则骨，前方与胸腔重叠部分较大，在平片上与肋骨及锁骨部分重叠，简单的胸片或肩关节X线片很难发现肩胛体或肩胛冈处的骨折。因此对于怀疑肩胛骨骨折的患者，必要的CT平扫及3D重建是很重要的，CT检查能清楚显示骨折线的走行、骨折移位的方向与程度及肩胛骨的整体形态，且对骨折的分类、手术入路、复位方式以及并发症的发现有很大的帮助。80%～95%的患者常合并联合损伤，最常见的联合损伤依次为胸部外伤、对侧肢体损伤、颅脑外伤及脊柱创伤。Tadros等〔6〕报道了严重肩胛骨骨折患者常合并气胸，但其中超过半数在伤后1～3 d才发现，因此应对患者进行胸片随访。Baldwin等〔7〕研究表明，肩胛骨骨折患者合并联合损伤的概率显著高于没有肩胛骨骨折的患者。因此，首先要对肩胛骨骨折患者应进行详细、系统的体格检查，尤其注意常见的联合损伤，特别是危及生命的联合损伤;其次进行肩部的局部检查。有文献报道大约5%～13%的肩胛骨骨折患者常合并臂丛神经损伤，因此神经学检查是必要的;最后，完整而详细的影像学检查对骨折的诊断、分类、治疗及并发症的诊治有很大的帮助。

以往由于对解剖关系的不熟悉及临床经验的不足，对肩胛骨骨折多采取非手术治疗，治疗方法主要有:早期冷敷消肿、悬吊固定，而后被动功能练习;可能移位的骨折，固定2～3 w，以利骨折愈合;有移位的骨折，通常不闭合复位(周围肌肉妨碍)。但由于长期制动造成肩关节粘连或一些肩关节内骨折畸形愈合后导致的创伤性关节炎使患者预后关节功能障碍、疼痛等影响生活质量。Pace等〔8〕对9例肩胛颈骨折患者进行保守治疗，虽然总体满意率为90%，但所有患者骨折愈合后均有不同程度的肩部疼痛或活动受限，老年患者还可能导致肩关节习惯性脱位。近年来有学者〔9〕认为，采用切开复位内固定治疗肩胛骨骨折，不仅能够恢复肩盂关节面的平整，还可以恢复肩胛骨的解剖结构，进而恢复肩关节周围肌肉正常张力和肩胛骨正常的生物力学环境，从而减少术后并发症的发生。对于手术适应证的选择，(1)绝对适应证:①肩胛骨开放性骨折，②骨折合并血管损伤;(2)相对适应证:①＞25%关节面有移位的关节盂骨折、②移位＞1 cm的肩胛颈或肩胛体骨折、③成角＞40°的肩胛颈骨折、④肩峰骨折导致肩峰下撞击症、⑤喙突骨折导致功能上的肩锁分离、⑥“悬浮肩”:肩部悬吊复合体(SSSC)的双断裂。

肩胛骨骨折的手术入路主要有以下几种:(1)前方入路或三角肌入路:适用于关节盂和喙突前、下方骨折;(2)后方入路:适用于关节盂后缘、关节窝、肩胛颈、肩胛体、肩胛冈;(3)上方入路:适用于肩峰骨折、喙突骨折;(4)联合入路。一般后方入路较常见，显露时应锐性切断三角肌，注意预留附着于肩胛冈下缘的小部分肌肉，以利缝合覆盖。将三角肌向外上方翻转牵拉时，注意保护深面的腋神经及肱返动脉。术中钝性分离冈下肌与小圆肌间隙，出血少，显露清楚。沿此间隙向上可处理肩胛冈骨折;向外可处理肩胛盂后方、肩胛颈及肩胛骨外缘骨折;向内可处理肩胛体及肩胛骨内缘骨折。肩胛骨大多区域为薄骨板，内固定尽量利用骨质较多的区域(肩胛颈、喙突、肩胛骨外缘、肩胛冈基底)。应根据骨折类型选择内固定物种类:小骨块可采用空心螺钉;粉碎性骨折、大块骨折时，可选用重建锁定接骨板(LCP)。LCP可根据肩胛骨的解剖结构进行塑形，适合于肩胛颈、肩胛体、肩胛冈等处的内固定。LCP独特的锁定螺钉，能够牢固把持肩胛冈、体部和脊柱缘的骨折，实现坚强内固定。对于肩胛颈和肩胛体骨折，宜首先固定盂颈下外侧缘，恢复部分解剖关系后，再将体部骨折复位、以LCP固定。

术后功能锻炼有两个先决条件:(1)术中暴露的软组织范围;(2)内固定的稳定性。在软组织暴露范围适当、术中肌肉重建及内固定牢固的情况下，可以早期进行功能锻炼。对于功能锻炼的几点体会是:术后第1天:有限的被动活动、非术区肌肉等长运动;第2～14天:疼痛减轻后，被动关节功能练习;第3～4周:主动关节功能练习(肌肉愈合);第4～6周:骨折处的主动功能练习;第8～10周:抵抗性运动。

与肩胛骨骨折相关的最有意义的并发症是原发损伤的结果。主要的并发症有:(1)骨折的畸形愈合，(2)肩关节炎，(3)肩胛上神经损伤，(4)骨折延迟愈合甚至不愈合。

肩胛骨骨折常为高速钝性伤造成，多同时伴有致命的肺挫伤、气胸、血胸以及臂丛神经或血管的损伤，因此是上肢带骨骨折中最严重的损伤。恰当的复位、应用重建LCP进行牢固的内固定、精细的手术操作、早期适度的功能练习，是提高肩胛骨骨折手术疗效的关键。

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