中西医结合治疗结石梗阻性肾积脓临床观察

王志超 王树声 李 源 甘 澍

（广东省中医院，广东 广州 510120）

广东省中医院2009年1月至2011年10月行中西医结合方法治疗输尿管上段结石梗阻并肾积脓68例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共68例，男性30例，女性34例。年龄22～68岁，中位年龄42岁；肾结石24例，输尿管上段结石30例，输尿管中下段结石10例，均为急诊入院，病程3 d至2周，平均8.32 d。均有腰痛，肾区叩击痛，发热，尿白细胞（++～++++），合并糖尿病 10例，合并血小板减少症1例。结石大小自0.8 cm×0.6 cm～2.2 cm×3.1 cm，合并轻度肾积液14例，中重度肾积液50例。均行腹部平片、泌尿系B超确诊泌尿系结石，部分病例急诊入院行双肾CT尿路重建，所有病例术中均可见脓性尿液引出，均行引流液培养，培养细菌包括：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌等。

1.2 治疗方法 （1）西医治疗。明确诊断，排除绝对手术禁忌，行手术治疗。手术方式包括：输尿管镜置管引流备钬激光碎石取石（17例）、经皮肾造瘘引流备气压弹道联合超声碎石清石 （46例）、输尿管切开取石（1例）。输尿管镜手术：截石位，Wolf F8/9.8输尿管镜在3 F输尿管导管引导下，进镜至结石部位。感染严重者，以疏通输尿管、解除梗阻为第一目的，结石待术后感染控制再行处理。感染相对较轻，全身情况良好者，行一期输尿管镜钬激光碎石取石。经皮肾手术：俯卧位，局部麻醉，B超定位。穿刺扩张至24 F标准通道，留置22 F肾造瘘管，引流肾内脓液，送细菌培养。术后观察肾引流量，如肾引流量少于50 mL/d，行肾ECT检查，证实肾功能小于10 mL/min，行患肾切除。引流量大于50 mL以上者，待引流3～5 d后行气压弹道联合超声碎石清石系统碎石取石。输尿管切开取石：腰硬联合麻醉，行经腰部切口，输尿管中段切开取石，术后留置腹膜后引流管。手术治疗前后系统抗感染治疗。（2）中医治疗。术后早期（2～3 d）多出现发热，口干，舌红苔黄脉数等为邪入气分，气分实热，以清气分热为主，用白虎汤、竹叶石膏汤等加减。后期（术后3～5 d），引流通畅，热像已减，多表现汗多，乏力，疲倦，舌淡，苔薄，脉弦细等。辨证为实热耗伤，气阴不足，余毒未清。以益气养阴，祛湿利小便，托毒外出为法。以生脉散合参苓白术散加减。恢复期（5 d后至出院3～6个月），多表现腰部酸软，舌淡暗，苔白，脉沉等。辨证为肾阳亏虚，腰失所养。治疗以温肾活血、促进肾功能恢复为主，以金匮肾气丸加减治疗。

2 结 果

本组68例，输尿管镜置管引流17例，7例Ⅰ期钬激光碎石取石，9例2周后行体外冲击波碎石，结石排尽。1例1个月后行输尿管软镜碎石，结石排尽。经皮肾造瘘引流46例，6例术后引流量少，行肾ECT检查提示肾无功能，行肾切除。36例引流3～5 d后行Ⅱ期取石，结石取净。4例1期碎石取石，结石取净。术后体温升高60例，血白细胞升高62例，无感染性休克病例。

3 讨 论

肾积脓的原因以结石梗阻最为常见，主要为输尿管结石，占梗阻性肾积脓的60.5%［1］。以往肾积脓的治疗多以肾切除为主。随着诊疗技术的进步，肾积脓的范围扩大至包括肾积水感染引起肾盂内尿液的化脓性改变，而肾皮质还存在一定的厚度［2］，因此，肾积脓的处理以早期诊断，早期解除梗阻，挽救肾功能为主。

肾积脓的诊断明确后，要早期手术解除梗阻，引流肾内积液。解除梗阻的方法有经皮肾穿刺造瘘、输尿管镜取石或输尿管镜置管引流、开放性手术取石、膀胱镜逆行插管引流等。经皮肾穿刺造瘘脓肾引流有以下优点［3］：（1）B 超引导下操作，方法简单，损伤小，引流充分；（2）通过引流液检查（pH、酸碱度、比重），了解患肾功能，为保肾治疗提供依据和机会；（3）引流液行细菌培养加药敏试验可指导用药；（4）合并肾结石或输尿管上段结石者，如患者肾功能尚可，可经原造瘘通道行经皮肾镜取石术，创伤小。但经皮肾镜手术需要一定的技术，需行Ⅰ期或Ⅱ期碎石，费用相对昂贵。应用输尿管镜进行碎石、取石及留置双J管治疗梗阻性肾积脓具有疗效好、损伤小、安全性高、患者恢复快等优点，可避免开放手术，减少患者的痛苦和手术风险，费用低廉［4］。留置内支架既可扩张输尿管，又可引流肾内尿液，使尿液自正常的生理途径排出，可以冲刷尿路，有利于控制感染。膀胱镜插管引流有一定盲目性，容易导致输尿管损伤及插管失败。开放手术多适用于中下段较大的结石，内镜治疗需要较长的时间，患者不能耐受时可考虑采用。

肾积脓应归属于中医广义“痈”的范畴。《医宗金鉴》将肾痈描述为“肾痈肾经不足生，京门微肿隐隐疼，少腹肋下膜胀满，房劳形寒邪外乘”，指出其病因是由于肾虚不足之人，房劳太过，身形受寒，邪气自外乘之而发病。内因为肾虚正气不足，外因为湿浊邪气乘虚而入，结聚于肾，与内湿化为痰饮痈肿。治疗上以“给邪以出路”为策略，积极解除梗阻，引流肾脏积脓。经皮肾镜、输尿管镜置管引流等是目前应用广泛的引流方式。肾积脓中医辨证为脓疡，手术为解除梗阻，给邪以出路的方法，属于中医祛邪的重要手段，术后根据术后早期、后期、恢复期的不同特点，辨证论治，可以有效改善全身情况，促进术后康复，体现中医驱邪不伤正，邪去仍扶正的整体观念，有利于患者术后早期康复。

肾积脓的诊治在于及早发现，及时引流，解除梗阻。术后应用有效抗生素抗感染，配合中医辨证施治，可以起到良好的效果，促进术后肾功能的恢复，减少肾切除率。

［1］吴阶平.泌尿外科［M］.济南：山东科学技术出版社，2008：318.

［2］李飞平，王天济，陈柏康，等.上尿路梗阻性肾积脓的外科处理［J］.临床泌尿外科杂志，2005，20（4）：226-227.

［3］周祥福，温机灵，唐炎权，等.肾积脓的早期诊治分析（附41例报告）［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27（6）：380-382.

［4］沈家胜，郑剑波，闫振山，等.腔内泌尿技术治疗结石梗阻性肾积脓 38例报道［J］.检验医学与临床，2010，7（11）：1087-1088.