《内经》多层次的体质辨别系统＊

李海峰，陈 正，赵心华

(上海中医药大学，上海 201203)

中医体质学说来源于中医长期对人体生命现象的观察和思考，它是长期经验积累的结果，也是哲学思想融入医学实践的体现。中医对体质的认识建立在不同的层面上，《内经》中即描述了不同层次的体质辨别要素。这些要素或关于形体外观，或关于性格行为，或关于气血阴阳脏腑，或可单独成为体质分类的依据，或可整合成综合性的体质分类系统。这些要素在辨别体质时的重要性也各不相同，其中一些指标如社会地位、地域环境、年龄、肥瘦、肤色、脏腑位置、勇怯、耐痛度等，是导致体质差别的主要影响因子，但又只反映体质的表象，可以作为区别不同体质的外围指标。另一些指标如气血、阴阳、五脏等代表了体质的核心差别，故本文称之为核心指标，这样在《内经》中就形成了具有外围指标、核心指标两个范畴的立体化体质论。

1 体质辨别的外围指标

外围指标体现了每一种体质在外部表现上的一些共性特征，它们虽然不是区别体质的关键性要素，但却如同一栋建筑的屋顶、墙面和地基，协同构建了完整的体质分类体系。《内经》中体质辨别的外围指标主要包括三部分，一部分是体质的影响因子，一部分是形态结构，一部分是气质性格等心理因素。

1.1 影响因子

《内经》已经认识到体质的形成与6个方面有关，即先天禀赋、地域、社会地位、年龄、日月、养生。

1.1.1 体质禀受于先天 《灵枢·寿夭刚柔》说:“人之生也，有刚有柔，有强有弱，有短有长，有阴有阳。”人禀受父母精血而生，父母精气状况影响到子女的体质，出生即有体质差异。

1.1.2 体质受地域环境影响 不同地域的人有着不同的体质特点。《素问·异法方宜论》列举导致这种差异的原因有区域地理特点不同、气候不同、饮食习惯不同、起居方式不同。区域地理环境不同是产生气候、饮食、起居差别的根源。《素问·五常政大论》中以西北地势高、东南地势低，故一者阳不妄泄，人多长寿;一者阳气耗散，发泄无度，易夭。

1.1.3 体质受社会环境的影响 不同社会阶层的人，生活方式、饮食习惯等不同，表现出不同的体质特点。《灵枢·根结》云:“王公大人，血食之君，身体柔脆，肌肉软弱，血气慓悍滑利”，布衣之士则气血涩滞不利。《素问·疏五过论》指出，社会地位的变化，如尝贵后贱、始富后贫等均可导致精神内伤，精气竭绝，轻者为体质的改变，重者发为脱营失精等病。

1.1.4 体质随年龄而变化 由幼及壮，由壮而老，体质有着由弱而强、盛极而衰的发展过程。《素问·上古天真论》、《灵枢·天年》都论述了体质随年龄增长的变化，体现为形体、血气、肾气由盛而满而衰的过程。《素问·阴阳应象大论》特别提出“年四十，而阴气自半也”，指出老年人阴精不足的体质特点。《灵枢·逆顺肥瘦》注意到婴儿的体质特点是“肉脆血少气弱”。《灵枢·营卫生会》则由老壮之人睡眠状态的差异，引出少壮之人与老人在体质上既有气血盛衰之别，还有气道脉络通畅与否之异。

1.1.5 体质随日月而变化 体质强弱随日月阴晴圆缺会发生改变。《素问·八正神明论》认为天温日明，则人血淖液而卫气浮;天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。月始生，则血气始精，卫气始行;月廓满，则血气实，肌肉坚;月廓空，则肌肉减，经络虚，卫气去。

1.1.6 体质由养生而强 《素问·移精变气论》与《素问·上古天真论》、《素问·汤液醪醴论》等都指出上古之人体质强壮，今人则体质羸弱。能否顺应自然、养护生命则是形成这种体质强弱差别的原因。

1.2 形态结构

形态结构是体质观察的基本内容，诸多影响因素产生的体质改变都体现在形态结构上，核心指标的总结以形态结构为基础。体质相关的形态结构包括肥瘦、皮肤、腠理、肌肉、骨骼等。

1.2.1 肥瘦 《灵枢·逆顺肥瘦》强调肥人瘦人在气血上的差别，认为肥人血气充盈，血黑以浊，气涩以迟;瘦人血清气滑，易脱于气，易损于血。《灵枢·卫气失常》按体形分体质为肥、膏、肉、众人4型。膏者多气，热而耐寒;脂者，血清气滑少;肉者，多血充形而平。肥瘦的观察需要与观察肌肉的坚软、皮肤的缓紧、皮肉相合等因素结合。

1.2.2 腠理 《内经》认为肌肤腠理的粗细疏密反映了抵御外邪的的能力，是卫气强弱的表现。《灵枢·卫气失常》把腠理粗细作为辨别体质寒热的依据。《灵枢·本藏》认为理小者脏小，理粗者脏大。《素问·异法方宜论》说不同地域的人腠理疏密不同。《灵枢·天年》认为随着年龄的增长，腠理渐疏。《灵枢·五变》认为腠理粗者易发痹病。《灵枢·论勇》认为勇士三焦理横，怯士三焦理纵。可见，腠理是体质辨别核心指标阴阳寒热、五脏的外在表现，与地域、年龄、发病倾向、勇怯相关。

1.2.3 皮肤 皮肤的观察涉及厚薄、肤色、缓急、湿滑。《灵枢·论勇》认为薄皮者易受虚风侵袭。《灵枢·五变》认为皮薄是善病消瘅、善病寒热的表现。《灵枢·逆顺肥瘦》指出肥人肤革坚固，瘦人皮薄。《灵枢·本藏》说皮为大肠之应，小肠虽以脉为应，但脉的厚薄缓急都与皮一致，故皮肤可知大小肠的厚薄。《灵枢·论勇》认为忍痛与耐火灼与否可凭皮肤薄厚判断。

《灵枢·阴阳二十五人》把五色作为辨别五形之人的首要标准。《灵枢·论勇》认为肤色的五色变化相应四季不胜当令的虚风。《素问·异法方宜论》认为，不同地域的人肤色不同。《灵枢·本脏》把肤色与腠理粗细相结合，肤色定五脏，腠理定五脏大小。《灵枢·寿夭刚柔》认为皮肤缓者寿，急者夭。《灵枢·大惑论》认为肠胃大皮肤湿者多瞑，肠胃小皮肤滑以缓则少瞑。

1.2.4 肌肉 肌肉的厚薄坚脆往往与皮肤的厚薄一起作为判断体质强弱的依据。《灵枢·寿夭刚柔》认为肉坚则寿，肉脆则夭。《素问·上古天真论》、《灵枢·天年》以肌肉的盛壮坚固为壮年精气盛壮的标志。《灵枢·根结》认为，王公大人肌肉软弱。《灵枢·卫气失常》认为肥者肉坚，脂者肉不坚。《灵枢·逆顺肥瘦》认为婴儿肉脆。《灵枢·营卫生会》认为壮者肌肉滑，老者肌肉枯。《灵枢·五变》认为肉不坚是风厥漉汗、寒热、痹、肠中积聚的重要指标。并进一步指出候肉不坚的方法是腘肉不坚而无分理。《灵枢·论勇》认为肌肉坚者;不受虚风，忍痛与否与肌肉坚脆缓急有关。《灵枢·本脏》认为肉为胃之应，肉腘坚大者胃厚;肉腘么者，胃薄。肉腘小而么者，胃不坚;肉腘不称身者，胃下，肉腘不坚者，胃缓;肉腘无小里累者，胃急，肉腘少里累者，胃结。

1.2.5 骨骼 骨骼代表了人的肾气充足与否，也是体质辨别时的重要参考指标。《素问·上古天真论》以齿的生长状况和骨的坚劲作为不同年龄段体质状况的标志。全身骨骼中，颧骨尤其具有代表性。在《灵枢·寿夭刚柔》和《灵枢·五变》中，以颧骨隆起与否确定骨之大小，辨别寿夭与是否易病寒热的体质。五脏相应部位的骨骼位置形状是判断五脏坚脆正倾高下等不同体质特点的重要指征。《灵枢·论痛》则说骨强之人耐痛耐火(焫)。

1.3 气质性格因素

《内经》认为气质性格等因素也与体质有关，不同体质是产生不同气质性格的原因，不同气质性格具有不同的体质，这主要体现在对勇怯、耐痛耐灼、耐毒药等方面。

1.3.1 勇怯 《灵枢·论勇》论勇怯，从体格特点、脏腑特征(三焦、心、肝、胆、肠胃)等方面，分析了勇怯不仅是一种性格特征，亦是一种体质特征。《素问·经脉别论》曰:“当是之时，勇者气行则已，怯者则着而为病也。”惊恐恚劳诸变，因勇士怯士体质不同、发病不同，阐发了勇怯作为体质特征与发病的关系。

1.3.2 忍耐性 《内经》认为忍耐性亦与体质有关。《灵枢·论勇》将忍痛与勇怯作了区分，认为忍痛与否是一种独立的气质特征，系由“皮肤之薄厚，肌肉之坚脆缓急”所致，根源在于体质的差别。《灵枢·论痛》指出:“骨强筋弱肉缓皮肤厚者耐痛”，认为这类体质的人与“黑色而美骨者”皆对火热烧灼的耐受性高。对毒药的耐受性与胃肠厚薄有关，亦关乎体质。

1.3.3 性情 《灵枢·逆顺肥瘦》列举人的性情端正敦厚和壮士两类，壮士又分性情惇重与刚强两类，辨其体质，气血滑涩清浊各不相同。

1.3.4 情志 《素问·血气形志》根据形体情志的苦乐不同，将人分为形乐志苦、形乐志乐、形苦志乐、形苦志苦、形数惊恐五型人。

《灵枢·通天》提出根据阴阳禀赋的多少，综合气质与体格特点的阴阳五态人分类。《灵枢·阴阳二十五人》根据人的形色、心理特征，把体质分为木火土金水五大类二十五小类，这些都体现了气质性格因素在体质辨别中的重要作用。

2 体质辨别的核心要素

核心指标是每种体质之间的本质性区别，是通过外围指标最终确立的身体内部情况，具有抽象性和无法直接观察的特点。综合前述内容，《内经》中论及的体质核心要素有气血、阴阳、五脏。可以说体质的核心要素是当前临床辨证的主体内容，也是目前体质分类的主要依据。

2.1 气血

《内经》认为，气血的多少和流行通畅是关系体质最重要的因素。血气的剽悍滑利与涩滞不行，血气的偏多偏少或不同部位的血气多少决定了不同的体质状况。生活的社会环境、年龄、日月的阴晴圆缺、肥瘦等都会影响人的气血状况，而气血的多少是阴阳五态人与阴阳二十五人分类的重要指征。

2.2 阴阳

《内经》中不少篇章以阴阳的偏胜来区别不同的体质，阴阳既是对具有相似性质的若干要素的抽象化综合性总结，也可能就是指寒性热性的体质特点。《素问·痹论》、《素问·逆调论》中的阴阳偏胜体质可能主要是关乎体质寒热。而《灵枢·行针》与《灵枢·通天》中作为体质辨别指标的阴气阳气，则可能是对多种生命现象抽象总结的结果。

2.3 五脏

体质的辨别在根本上还需要与脏腑学说相连。在《灵枢·本藏》中就特别讨论了五脏的小大高下坚脆端正偏倾、六腑的小大长短厚薄结直缓急不同，所产生的体质差异及其发病倾向性的差别。对五脏而言，端正而坚则脏安难伤，属于不易生病的体质。而或大或小、或高或下、或脆或偏倾都易产生不同的疾病。《灵枢·阴阳二十五人》中阴阳五行气血分类法，也是通过五色定五形、五形应于五脏，从而与脏腑学说建立了关联。

3 总结

通过以上对《内经》中关于体质内容所作的粗疏整理，我们可以清楚地看到《内经》在论述不同的体质时，应用多层次多维度的众多指标，在整体观的指导下，形成了一整套综合性全方位的体质辨别系统。加深对这一辨别系统的认识和研究，对于今天的体质分型及其临床应用都有着十分重要的参考价值。囿于笔者水平有限，在文章中尚存一些阙漏和讹误之处，祈望大家指正。

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［2］钱会南.《内经》体质理论对中医体质分类方法建构的启迪［J］.中华中医药学刊，2007，25(1):7-9.

［3］钱会南.《内经》体质理论特色分析［J］.中医药学刊，2006，24(7):1201-1202.

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