青光眼合并白内障手术治疗方式的选择探讨

王 伟 李 娜

（河南省鹤壁市人民医院眼科，河南 鹤壁 458030）

青光眼合并白内障手术治疗方式的选择探讨

王 伟 李 娜

（河南省鹤壁市人民医院眼科，河南 鹤壁 458030）

目的根据青光眼白内障发病后，白内障和青光眼的关系，及青光眼眼压情况及控制情况及房角情况，角膜情况，视力综合分析来确定手术方式的临床观察分析。方法对45例青光眼合并白内障患者根据情况选择手术，能控制眼压有视力者对青光眼合并白内障患者采用巩膜瓣联合巩膜隧道切口行三联手术治疗，如有视力，眼压控制不佳角膜水肿前房浅者，采用先抽取少量玻璃体再三联手术，观察视力、眼压、滤过泡、术后并发症。如青光眼已到绝对期，无法降下眼压又痛苦明显则直接行睫状体冷冻术，降低手术风险又能解除疾病痛苦。结果术后眼压均满意控制，消除了青光眼的痛苦，非绝对期的患者术后视力均有所改善。结论不同的患者根据眼压控制情况角膜前房视力情况选择相适应的手术方式，相适应的手术方式治疗青光眼合并白内障效果满意，能够较好的控制眼压，减轻痛苦，达到术前预定手术目标。使患者满意，医师患者在手术中风险共同降低达到双赢目标。

巩膜瓣联合巩膜隧道切口；三联手术；睫状体冷冻；玻璃体抽吸；白内障；青光眼

由于人口的老龄化，老年人口的增多的改变，临床上经常会遇到青光眼和白内障二者同时存在的患者。这两种疾病都对视力都会造成影响，而且互相影响，根据患者病情选择不同的手术方式，达到控制眼压消除痛苦，及进一步的提高视力[1]。在一般条件许可时，如果白内障手术成为需要，可行青光眼与白内障联合手术，能达到一次性控制眼压并提高视力。在眼压高不能控制前房浅，角膜水肿时应先抽取部分玻璃体，再三联手术，青光眼与白内障联合手术方法很多，在此总结作者于2007年至2012年对青光眼合并白内障患者采用直接巩膜瓣联合巩膜隧道切口行三联手术21例(21只眼)先行玻璃体抽吸再三联手术19例19眼，睫状体冷冻5例5眼，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共45例(45只眼)，其中男19例(19只眼)，女26例(26只眼)，年龄50-78岁；急性闭角型青光眼合并白内障21例(21只眼)，慢性闭角型青光眼合并白内障9例(4只眼)，白内障晶状体膨胀继发青光眼12例，外伤致继发性青光眼合并白内障3例(3只眼)。术前视力：光感阴性5只眼，光感3只眼，眼前手动一眼前指数18只眼，0.02～0.1者l0只眼，0.1～0.15者9只眼。眼压：最高达80mmHg以上，最低30mmHg.

1.2 术前分析

患者均为老年人，均为青光眼同时有中重度白内障，分型：①白内障晶体膨胀导致青光眼；②青光眼同时有老年性白内障。根据房角情况，房角粘连有，根据前房深度都为浅前房，通过术前药物治疗，有一部分眼压能控制到正常，角膜水肿消失，有一部分眼压不能控制到正常，术前眼压仍高，角膜水肿前房浅。如果术前眼压能控制到正常则手术风险相对较低，则实行三联手术，如果术前眼压不能控制到正常眼压仍高，前房仍浅则手术风险较大，手术时角膜水肿，前囊膜不能看清，前房浅操作空间小，容易造成角膜内皮细胞损失较多，角膜内皮失代偿，还容易造成房水反流，恶性青光眼的发生。有些眼压不能控制，白内障前房浅，但光感消失，已到绝对期。这些情况必须考虑到，做手术时选择不同的手术方法。术前谈话时要与患者及家属讲明白，眼睛目前状况，应选择什么样手术方法，预后最好最差情况，但无论哪种方法都要首先控制眼压消除青光眼带来的痛苦。

1.3 术前准备

术前应用降眼压药物降低眼压，尽量要将眼压降至正常或接近正常，术前术眼滴用妥布霉素地塞米松滴眼液。如施行三联手术，术前2h静脉滴注20%甘露醇250～500mL，术前30min复方托品酰胺散瞳3次。如是绝对期则不要这些术前准备直接上手术台行睫状体冷冻即可。

1.4 手术方法

一般采用三联手术[2]的手术方法手术先表面麻醉，再使用球周麻醉，软化眼球，贴皮肤保护膜，开睑器开睑，庆大霉素稀释液冲洗结膜囊，做上直肌牵引缝线，于上方角膜缘10：00～2：00位剪开球结膜做结膜瓣，烧灼巩膜面止血，距角膜缘2mm处以角膜缘为基底做4 mm×4mm，1/2巩膜厚度巩膜瓣，巩膜瓣基底两端各向外平行切开约0.5～1.0mm，厚度亦达1/2巩膜，于巩膜瓣下继续向角膜缘潜行分离做巩膜隧道达角膜缘内1.5mm，于颞侧角膜缘处行前房穿刺缓慢放房水，前房内注入黏弹剂，环形撕囊，水分层水分离，扩大隧道内切口达5.5mm或以上，注水囊圈娩出晶体核，同轴双腔管从上方及侧切口吸取残留皮质，后囊膜抛光，前房内再次注入黏弹剂，植入后房型人工晶状体于囊袋内，冲洗抽吸黏弹剂，掀起巩膜瓣于巩膜隧道内切除小梁组织2mm×1mm大小，切除根部虹膜做周切口，恢复虹膜组织见瞳孔圆周切口可见，巩膜瓣复位两角各缝合一针，一针缝为可调节缝线，球结膜瓣复位对位缝合。

眼压用药物不能控制，角膜又水肿，前房又浅，又有残余视力，这时直接三联手术风险很大。前期有两例患者先做了青光眼手术，术后前房浅，眼压5.5/4=20.55mmHg，ubm测量有恶性青光眼发生的可能，又紧急抽取玻璃体后，再行三联手术。后期再遇见眼压用药物不能控制，角膜又水肿，前房又浅，又有残余视力的患者手术方式采用直接先抽取玻璃体，眼压降低前房加深后再三联手术。

对于眼压用药物不能控制，角膜又水肿，晶体膨胀，前房又浅，无视力者则直接行睫状体冷冻。 睫状体冷冻的方法：表面麻醉后用直径3.5mm的平冷冻头直接置于角膜缘后2.5mm处的结膜上轻压与巩膜上，使眼球壁轻度内陷，冷冻40～60s后冷冻头自行解冻撤离眼球。根据眼压情况来确定冷冻范围。

玻璃体抽吸的方法在巩膜瓣下角膜缘后3.5mm处，用5mL注射器垂直于眼球壁行玻璃体腔抽液，同时侧切口注入粘弹剂恢复前房[3]。

1.5 术后处理

睫状体冷冻术术毕涂典必殊眼膏包扎即可，如暂时眼压升高可输甘露醇减低眼压。

三联手术术毕球结膜下注射妥布霉素2万u+地塞米松2.5mg，涂典必殊眼膏包扎，术后全身予以抗生素、激素，术后第1天起换药：典必殊滴眼液、四环素可的松眼膏，扩瞳与球结膜下注射妥布霉2万+地塞米松2.5mg，术后5～7d拆除球结膜缝线出院，门诊随访。

2 结 果

2.1 眼压

术后45只眼眼压均满意控制在7～18mmHg，随访1个月后眼压维持在10～18mmHg之间。

2.2 并发症

术后角膜水肿4只眼，没有发展到角膜大泡，角膜后弹力层皱褶5只眼，，均于术后5d内消失，人工晶状体表面纤维素性渗出膜2只眼，经局部激素及散瞳治疗后3～5d内吸收，所有病例未见前房积血、伤口渗漏。本组病例亦未发生后囊膜破裂。个别患者有眼压波动，经过包扎或按摩眼压均调整到正常。

3 讨 论

青光眼与白内障同时并存时，首先应明确两种病之间的关系，再看术前能否控制眼压，晶体膨胀情况，晶体混浊情况，前房深浅情况，视力情况再选择相应术式，即必须明确患者视力下降的主要原因后，再选择合适的术式，本组病例的选择均是在青光眼诊断明确的基础上合并成熟期或近成熟期白内障的患者。未选择青光眼合并早期中期白内障患者在本组，这类患者直接行抗青光眼手术即可。笔者认为是不要单纯行白内障手术+人工晶状体植入术，术后一旦眼压控制不良，再想做青光眼术就无法做了，不如同时把青光眼做了，这样就不用担心眼压问题了。一般青光眼患者在疼痛时，主要是想解除痛苦，所以降低眼压解除痛苦要放在第一位。

笔者认为单纯行白内障手术并不能控制已经出现眼压升高的原发性青光眼患者的眼压。如果考虑有青光眼因素在里面就不要选择单纯白内障治疗。单纯行白内障手术只可以解决一些处于临床前期的青光眼患者，一些白内障源性的青光眼如膨胀期白内障所致青光眼、晶状体溶解性青光眼等，可以选择单纯行白内障手术来提高视力同时预防眼压升高的情况出现。而对于具有房角原因存在的且已出现眼压升高的青光眼患者需同时行抗青光眼手术。白内障手术后可以使使虹膜膈后退，加深前房前后房空间增加，房角明显增宽，但并不能改善房角引流房水的功能，需行三联手术重新建立新的房水引流通道，才能在恢复视力的基础上有效地控制术后眼压。

对于术式的选择一定要采取灵活方式，不要局限在一种方式上，病情的不同采取的手术方式要不同。针对本组患者采取手术方式时，要看几个方面，看术前能否控制眼压，角膜情况，前房情况，瞳孔情况，晶体情况，视力情况。这些情况决定了手术风险，手术后眼压能否控制，所以一定要综合考虑，选择适当的手术方式，这对术者和患者都有益。如果患者的视力已无光感，就可以直接选取最简单的术式，睫状体冷冻术，它不用打开前房，手术时间短，手术风险小。如果患者术前能够控制眼压，角膜水肿消失晶体前囊可以看清时，选择三联术这些都有助于手术的完成，减轻术后反应。如果患者术前眼压不能控制，角膜仍有水肿，前房浅，晶体膨胀，这时直接做三联术风险很大，一是容易损伤角膜内皮二是不易撕囊三是容易引起恶青。这时就要先行玻璃体抽吸，再行三联术这样手术风险降低，手术成功率提高。

患者均为老年人角膜内皮细胞数目都有减低，青光眼也导致角膜内皮细胞数量改变，因此术中更应注意保护角膜内皮。同时青光眼白内障患者前房浅使手术操作空间小，故应避免在撕囊、娩核及植人人工晶状体时损伤角膜内皮。有文献报道[4]三联手术后角膜内皮细胞密度均下降，内皮细胞损失率达(11.8±3.4)%。应注意操作手法与技巧，不要吝惜黏弹剂的使用，充分进行水分离，前房操作时应保护角膜内皮，娩核时核下及前房注入适量黏弹剂，抽吸皮质时减少前房进出次数。本手术方法采用手法碎核、娩核、充分使用黏弹剂，能减少角膜内皮细胞术后的丢失率，文献报道手法碎核的角膜内皮细胞术后丢失率低于白内障行超声乳化的角膜内皮细胞术后丢失率，丢失率仅为6.9%。巩膜瓣一针缝紧，一针为可调节缝线，可调节缝线在术中也要扎紧，术后可根据眼压进行调整。

综上所述，青光眼与白内障同时并存对于术式的选择一定要采取灵活方式，不要局限在一种方式上，病情的不同采取的手术方式要不同，是为患者解除痛苦同时又能减低手术医师的风险的双赢之策。

[1] 于兰,袁小江,廖明星.可调节缝线的三联手术治疗青光眼合并白内障[J].医学临床研究,2008,25(10):1841-1842.

[2] 周文炳.临床青光眼学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000: 292-294.

[3] 周小平,何湘珍.青光眼白内障三联手术对角膜内皮细胞的影响[J].国际眼科杂志,2006,6(6):1333-1335.

[4] 王辛,李一壮.青光眼合并白内障患者的围手术期处理[J].国际眼科杂志,2010,10(10):322-324.

R776.1

B

1671-8194（2013）17-0260-02