巨块型肝癌动脉内灌注化疗栓塞初探

何绍飞 段爱梅 李云旭 李 颖 许海波

（蒙自市人民医院放射科，云南 红河 661100）

巨块型肝癌动脉内灌注化疗栓塞初探

何绍飞 段爱梅 李云旭 李 颖 许海波

（蒙自市人民医院放射科，云南 红河 661100）

目的探讨原发性巨块型肝细胞性肝癌（HCC）肝动脉灌注化疗栓塞术的栓塞水平及临床疗效分析。方法回顾分析我院2011年12月至2012年12月共13例原发性肝细胞性肝癌肝动脉灌注化疗栓塞术（TACE）患者的影像学资料，结合病例资料及临床随访追踪观察，分析TACE水平及临床疗效。结果本组13例原发性肝细胞性肝癌患者，DSA发现病灶13个，病灶大小约8.7～13.0cm，碘化油用量碘化油8～20mL，随访完全缓解（CR）1例，占7.6%，病灶1个，约8.7cm大小，碘化油用量8～12mL，行3次TACE，术后8月复查发现肺部转移；部分缓解（PR）3例，占23%，大小约8.0～11.0cm，碘化油用量10～20mL，二次TACE，术后肝功能失代偿，未再行TACE；疾病稳定（SD）2例，占15.4%，行二次TACE术；疾病进展（PD）7例，占53.8%，肿瘤大小约11.0～13.0cm大小，其中6例并门静脉癌栓，5例并肝动脉门静脉瘘（APS），碘化油用量10～15mL，术后肝功能失代偿，均未进行二次TACE术。结论原发性巨块型肝细胞性肝癌行肝动脉灌注化疗，肿瘤大小、门静脉癌栓、HPS及肝功能是影响治疗效果的主要因素，而肿瘤体积小，无门静脉癌栓、无APS及肝功能A级患者，TACE术仍然是较好的治疗方法。

肝细胞性肝癌；巨块型；灌注栓塞；介入性；疗效评价

原发性肝细胞性肝癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）高居恶性肿瘤发病率的第三位，临床发病隐匿，就诊时多数已属中晚期，大部分伴有门静脉侵犯，肝功能障碍，失去手术时机，且术后高复发率[1]。肝动脉灌注化疗栓塞术（Tanscatheter arterial chemoembolization，TACE）是治疗不可切除肝癌的首选，已在临床上广泛开展[2]。巨块型肝癌门静脉侵犯、门静脉癌栓（Portal vein tumor thrombosis，PVTT）是肝癌预后不佳的的重要因素，给临床介入治疗带来了难题，但是，不治疗者患者生存周期、生命质量明显低于介入治疗者。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料

回顾分析2011年12月至2012年12月共收治的13例原发性肝细胞性肝癌患者，男9例，女4例，年龄37～68岁，中位年龄48.5岁，全部患者均患乙型肝炎多年，伴不同程度肝硬化，甲胎蛋白（AFP）升高，肝功能A级6例、B级7例，行全腹增强CT检查、腹部超声检查明确病灶大小、数目、门静脉侵犯情况。

1.1.2 影像与介入器材

GE Prespeed EII CT机，美国影像之星彩超，西门子Artis FA血管造影机；同轴系统5F RH肝管，2.7F微导管，均为泰尔茂产。

1.1.3 药物

造影剂采用：碘海醇370型非离子造影剂，宁波天恒制药；栓塞剂采用碘化油，10mL/瓶，法国产；化疗药：氟尿嘧啶，多柔比星，丝裂霉素，顺铂等。

1.2 方法

1.2.1 影像检查

1.2.1.1 腹部增强CT，螺旋扫描，层厚层距5mm，pich 1.0；增强扫描，右侧肘前静脉推注，50mL，4mL/s，动脉期延时20～30s，门脉期45～55s，平衡期90～120s。

1.2.1.2 DSA造影，右股动脉置管，5F RH肝管行腹腔干、肠系膜血管造影，总量12mL，5～7mL/s；2.7F微导管同轴系统超选择插管，总量5mL，2～3mL/s，载瘤动脉造影；DSA减影6f/s。

1.2.2 栓塞剂采用丝裂霉素5mg+碘化油制成碘油乳剂，视肿瘤大小、肿瘤血供、碘油沉积情况及患者肝功能状况，确定碘油乳剂栓塞剂量。

1.2.3 疗效评价标准

参考欧洲肝脏研究协会（EASL）建议以影像增强显示“存活肿瘤（viable tumor）”区域变化来评估肿瘤疗效，即改良实体瘤疗效评估标准（改良RECIST标准）[3]。完全缓解（CR）：所有目标病灶动脉强增强显影均消失；部分缓解（PR）：目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和缩小≥30%；疾病稳定（SD）：缩小未达PR或增加未达PD；疾病进展（PD）：目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和增加≥20%或出现新病灶。

2 结 果

2.1 DSA造影显示肝右叶巨块型HCC 10例，门静脉右支侵犯4例，肝左叶巨块型HCC 3例，门静脉左支侵犯1例，8例无门静脉癌栓组；病灶大小6～13cm，全部为肝动脉富血供病灶，门静脉癌栓见充盈缺损与门静脉血流速度减慢。

2.2 肝动脉灌注化疗+栓塞治疗（TACE）

2.2.1 3例患者全部插管成功，经同轴系统动脉内灌注术（Intraarterial infusion，IAI）5-fu氟尿嘧啶250mg、多柔比星20mg、顺铂20mg、丝裂霉素5mg+0.9%NS 250mL充分混合，30min内行IAI。

2.2.2 经2.7微导管同轴系统行动脉内栓塞术（Tanscatheter embolization，TAE），丝裂霉素5mg+碘化油8～20mL制成碘油乳剂行TAE，缓慢灌注，直至血流缓慢，瘤体周围见小静脉显影为止，术中全程透视，严防异位栓塞。

2.3 疗效

本组13例临床治疗有效率PR 1例+CR 2例约30.6.2%，疾病稳定（SD）2例，占15.4%，疾病进展（PD）7例，占53.8%。

3 讨 论

3.1 肝细胞性肝癌TACE术

肝脏血供由门静脉与肝动脉两套血供组成，正常肝组织70%～75%来自门静脉供氧供能，仅25%～30%血供来自肝动脉。肝癌的血供90%～99%来自肝动脉，仅极少部分来自门静脉，肝癌血供特点为TACE术提供解剖基础，肝动脉内灌注化疗与碘油乳剂栓塞治疗原发性肝细胞性肝癌肝癌，化疗药物的直接化学性杀灭肝癌细胞与碘油乳剂栓塞肝动脉后肝癌细胞发生缺血坏死的双重效果，是TACE术成为国际公认的首选肝细胞性肝癌非根治性治疗方法。对缩小肿瘤体积，改善患者生存质量，延长患者生存时间均有积极意义。

3.2 多种因素影响肝细胞性肝癌TACE术

3.2.1 肝细胞性肝癌肿瘤大小在TACE中的影响

原发性肝细胞性肝癌临床表现缺乏特异性，患者就诊时多已中晚期，瘤体较大，本组平均大小约11.6cm，最小者8.7cm，肿瘤体积越小治疗效果越明显，本组6.0cm瘤体行TACE术3次，肿瘤缩小明显，生存期13个月，其余病例均＞10cm，治疗效果欠佳。

3.2.2 肝动脉门静脉瘘（APS）影响TACE术

DSA是诊断APS的金标准，患者肝炎、肝硬化、巨块型肝癌都是APS的危险因素[4]，APS表现分为周围型和中央型，周围型动脉期见和动脉伴行的门静脉，呈“双轨征”；中央型见动脉期见门静脉主干显影，还可见肝门区海绵样变性，肿瘤染色出现在门静脉显影后[5]。本组APS发生率约46.2%，发生APS行TACE术时影响碘化油栓塞的用量，同时增加相关并发症，如异位栓塞、栓塞后肝功能损害等，影响治疗效果，本组所有患者均经同轴系统超选择插管性TACE术，术后肝内指标评估A级，无明显肝功能恶化倾向，未发现异位栓塞情况发生。

3.2.3 门静脉癌栓与肝功能评级对TACE术的影响

肝癌门静脉癌栓发生率在尸检中发生率约90%，影像学检查的发生率大约10%～15%[5]。本组发生率38.5%。门静脉癌栓导致门静脉梗阻，影响正常肝细胞血管，影响肝功能，增加TACE术后肝功能的损害分析，故超选择插管精确栓塞成为必然。癌栓完全阻塞门静脉是TACE禁忌证[6]，本组为发现癌栓完全阻塞门静脉情况，经导管治疗后，瘤栓可以缩小。

3.2.4 栓塞水平对治疗效果的影响

肝细胞性肝癌行TACE术，碘油栓塞量的运用，文献报道常规剂量一般为肿瘤直径（cm）与碘油用量（mL）比为1∶1，最多不超过1∶1.5或将肿瘤血管完全充满产生反流为止。本组患者，肿瘤直径6cm患者，碘油用量8mL，其余患者碘油用量均＞10mL，栓塞标准均以肿瘤周边可见肝静脉显影或出现反流为止，随访结果6cm大型肿瘤疗效明确，多次TACE术后，缩小明显；巨块型瘤体，治疗效果欠佳。

3.3 栓塞后并发症情况

3.3.1 栓塞综合征：本组病例术后均有发热情况，均在38.4～39.2℃之间，右上腹部疼痛呈隐痛，给双氯芬酸钠栓对症处理即可。未发生栓塞后胆囊炎情况，分析考虑得益于2.7F sp导管超选择插管技术的运用。

3.3.2 化疗药物不良反应：术中给盐酸托烷司琼预防胃肠道反应，术后患者胃肠道反应轻微，仅表现为上腹胀、食欲减退，未发生顽固性呕吐等。术后生化追踪检验，术后3d内肝功能指标上升，以酶系升高为主，胆红素指标较术前轻微升高；肾功能正常；“血三系”仅白细胞升高，在（11.3～15.0）×1012/L之间。

3.3.3 本组患者未发生术后感染、腹股沟动静脉瘘、股动脉夹层动脉瘤、异位栓塞等并发症。

本组患者部分数据与文献报道不符，考虑基层医院患者就诊中晚期，多为巨块型肝细胞性肝癌，且病例数相对少所致。总之，原发性肝细胞性肝癌（HCC）行TACE术安全、有效，值得基层医院推广、开展，是巨块肝癌姑息性治疗的选择之一。

[1] 郭启勇.介入放射学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:172-177.

[2] Liovet JM,Bruix J.Systematic review of randomized trials for unresectable Hepatocellular Carcinoma:Chemoembolization improves survival[J].Hepatology,2003,37(2):429-442.

[3] 姚雪松,李槐.不可切除的肝细胞癌的疗效评价标准——改良RECIST标准更可靠[J].介入放射学杂志,2012,20(3):177-179.

[4] 孙磊.肝细胞癌肝动脉门静脉分流形成相关因素分析[J].介入放射学杂志,2012,20(3):206-210.

[5] 吴恩惠.介入性治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1998:284-285.

[6] 杨永波,程红岩.肝动脉化疗栓塞术治疗中碘油用量的现状与研究进展[J].介入放射学杂志,2012,20(4):348-351.

R735.7

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1671-8194（2013）17-0106-02