中西医结合治疗断指143例临床观察

刘运涛 李新军 吕景波

（辽宁省东港市中医院，辽宁 东港 118300）

1963年陈中伟教授对世界首例断肢再植成功进行了报道，其后，断指（肢）再植在我国蓬勃发展。我院自2005年以来采用断指再植术治疗断指病例143例168指，术后运用中西医结合方法进行系统治疗，取得理想效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 共观察143例，其中男性98例，女性45例；年龄16～58岁，平均29.21岁；伤后至来诊时间30 min至20 h，平均4.20 h；切割伤91例，绞伤52例；损伤平面按指屈肌腱分区［1］，全部为鞘管区以远平面离断，不包括手掌区损伤（断掌），其中完全离断102例、112指，不完全离断41例、56指；多指离断20例，其中3指完全离断2例、不完全离断3例，2指完全离断6例、不完全离断9例。

1.2 治疗方法 （1）手术方法：臂丛或指根神经阻滞麻醉后，患者仰卧手术台上。首先进行彻底清创，这是关系到手术成败的一个非常关键的步骤，需严格按照外科规范清创术的要求进行，过程中要注意保护断端组织，若有活动出血，可按要求使用上臂气囊止血带或橡皮条指根结扎进行止血。刷洗消毒后，铺无菌手术单，患手置于特制手术桌上，在肉眼和显微镜下再进行地毯式清创［2］。标记断指两断端的动脉、静脉、神经、肌腱，根据组织缺损情况采用短缩（0.5～1.0 cm以内）或不短缩截骨，以保证关闭伤口时皮肤无张力为标准，尽量保留关节，若关节面破坏严重，行关节功能位融合，用1.0 mm克氏针贯穿或交叉固定指骨。屈肌腱用kessler法，伸肌腱用十字法缝合。在10倍显微镜下修剪血管断端至健康：管壁光滑、内膜无损伤，缝合血管时应予局部肝素化，用肝素、利多卡因氯化钠溶液间断冲洗，10～11“0”线无创、准确、均匀地吻合血管，一定要做到稳、准、轻、巧、针距、边距要均匀，血管外翻缝合，吻合无张力，若血管缺损1.0 cm以上，则取前臂掌侧皮下血管移植（移植长度1～3 cm）或行临指血管转位。9“0”线吻合指神经，皮肤缝合，石膏托固定。（2）术后处理：绝对卧床7～10 d，室内保温，60W 灯泡距手 30～40 cm间距持续照射。进行抗感染、抗凝、抗血管痉挛药物治疗，同时根据骨科三期用药原则给中药内服，早期治以活血化瘀、消肿止痛，用活血止痛汤（《伤科大成》方），用药7 d；中期治以和营通络、接骨续筋，续骨活血汤（《中医伤科讲义》方），用药7 d；后期治以益气养血、滋补肝肾为原则，用补肾壮筋汤《伤科补要》方，用药14 d。忌烟酒。密切观察有无血管危象，及时处理。（3）功能康复：术后早期（肌肉、肌腱、血管神经、骨骼等重要组织愈合期）即可以开始康复治疗，方法为抬高患肢、健指等张或等长肌肉练习、TDP照射。术后中期（组织愈合内外固定去除开始至手指功能基本恢复期）要求并指导患者进行系统的康复，方法为关节活动度练习、肌力练习、作业疗法训练等，辅以蜡疗、给中药（海桐皮汤）熏洗，每日1次，结合神灯、超短波、磁疗等理疗，此期可能持续月余，务必坚持。术后后期相当于康复疗效的巩固期，视患者的功能康复情况进行必要的功能锻炼，即使有需要二次手术者，也要系统进行术后中期康复，为再手术创造良好的功能恢复条件。

1.3 疗效标准 手功能评价标准采用中华医学会手外科学会断指再植功能评定［3］评定伤指功能恢复情况，分别评定运动、感觉、血液循环状态、外观及恢复工作情况，总分为100分。“优”为得分100～80分，“良”为得分 79～60分，“差” 为得分 59～40分，“劣” 为得分不足40分。

2 结 果

本观察中，143例、168指，成活132例156指，成活率 92.86%。手术时间 110～790 min，平均 200 min。术后2例创口皮肤部分坏死，1例经换药创口愈合，1例行皮瓣修复后愈合。5例出现创口感染，3例经抗生素抗炎、创口换药后愈合，2例因感染严重截指。经3～6个月随访，结果优89指（52.98%），良 52例（30.95%），差 20例（11.90%），劣 7例（4.17%）。

3 讨 论

断指再植是把完全或不完全性离断的肢体在光学放大镜的助视下重新接回原位，恢复血液循环，使之成活并恢复一定功能的高精细手术。

3.1 断指再植适应症 断指再植目的是为了恢复一个完整的有功能的手，其适应症是为了达到上述目的而进行的选择。随着显微外科技术的发展及临床经验的积累，使得断指再植适应症范围不断扩大，具体主要及相对适应症参考相关专业书籍，在此不赘述。我们认为从事手外专业人员面对断指患者，务必全力而为之，不可畏惧艰苦和担心后果而退缩。本组病例中1例3指多段离断，再植手术持续近800 min而全部成活。

3.2 麻醉选择与止血带应用 依据损伤平面高低和断指多少选择臂丛神经阻滞麻醉或者指掌侧固有神经阻滞麻醉（指根阻滞麻醉）。手部组织结构精细，末梢循环丰富，手术出血多，而断指手术又要求精细，故当用止血带。本组143例，臂丛神经阻滞麻醉32例，指根阻滞麻醉111例。上臂自动气囊止血带压力成人30～40 kPa、儿童20～25 kPa，时间在90 min以内。若需要延长止血时间，则要完全放松止血带5 min以后再重新驱血充气止血。若使用橡皮条指根结扎止血，橡皮条宽度应不小于1 cm，时间在60 min以内。延时要点同气囊止血带。

3.3 术中注意事项 清创一定要彻底，这是再植成功的前提，一旦感染则前功尽弃。特别要注意无创操作，对皮肤、肌肉、肌腱、动静脉、指神经等重要组织辨识要清晰，操作要轻柔，禁粗暴盲目钳夹及钝性剥离。骨骼尽量少短缩，尽量保留关节，血管吻合要标准外翻吻合，有条件至少吻合2条以上指背静脉，以保证回流，指动脉、指神经充分吻合好。吻合血管时要注意肝素化。

3.4 术后治疗 绝对卧床，保温，抗感染、抗凝、抗血管痉挛，按骨折三期辨证应用中药，同步进行系统的三期康复。中药的作用对于促进创面的修复，软化疤痕，消除肿胀，改善功能和减轻后遗症等具有明显作用［4］，而物理治疗可以减轻组织水肿，控制炎症，改善局部血液循环［5］，尽早及时进行功能训练可以预防肌腱、关节粘连和僵直，促进肿胀消退，促进骨折愈合，减少肌肉萎缩［6］。

本观察中，应用精湛的显微外科技术、规范的术后治疗、三期辨证应用中药、系统的术后康复，中西医结合治疗断指，取得了满意的效果，使断指指功能得到康复，是一种优良的方法。

［1］顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学［M］.上海：复旦大学出版社，2003：17.

［2］程国良.特殊断指再植与展望［J］.中华显微外科杂志，2000，23（2）：19-20.

［3］程国良.手指再植与再造［M］.2版.北京∶人民卫生出版社，2005：223-224.

［4］王宝红，李文香，牛清霞.中药熏洗在断指再植术后伤指康复的作用观察及护理 ［J］.实用医技杂志，2006，13（15）：2696-2697.

［5］张燕翔，柴益民，王保春，等.断指再植术后的系统全程化康复治疗［J］.中国临床康复，2004，32（8）：170.

［6］王澍寰.手外科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，1999：499.