十二指肠内镜联合复方大柴胡汤治疗急性胆源性胰腺炎临床观察*

刘 博 王玉梅 王 涛 温桂海 周少英△

（1.河北医科大学邯郸市中心医院，河北 邯郸 056001；2.河北省邯郸市第一医院，河北 邯郸056002）

急性胆源性胰腺炎（ABP），是一组类型不同的胆道疾病加上继发性急性胰腺炎的总和［1］。笔者对于其中胆道明确梗阻患者，首先采取经十二指肠内镜行鼻胆管引流（ENBD）或/和十二指肠乳头切开取石（EST），随后给予中西医结合治疗，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取笔者所在医院2008年1月至2012年12月收治60例ABP患者，符合《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》提出的诊断标准［2］，患者均经彩超、CT或MRCP证实存在胆总管下端结石并伴有胆道梗阻，同时有胰腺肿大或胰周渗液。男性24例，女性36例；年龄26~88岁，平均59.10岁。全部52例患者的血、尿淀粉酶高于正常3倍以上。患者入院时距发病时间为3~72 h。所有患者入院时均有上腹或全腹疼痛、部分患者有程度不等的腹膜刺激征。

1.2 治疗方法 患者入院后经检查证实存在胆总管下端结石伴梗阻，首先尽快采用十二指肠内镜治疗。术中直接EST取石成功32例，EST加ENBD 20例，单纯行ENBD 8例，其中病情缓解后再次EST取石成功6例，开刀取石2例。所有患者术后均保留胃管。术后行抑制胰酶分泌，改善胰腺微循环，全身应用抗菌素，防治多器官功能障碍的发生，补液，胃肠外营养支持。根据病情静脉给予血塞通注射液100 mg溶于5％葡萄糖注射液250 mL静滴，每日1次，共7 d。术后第1日给予自制复方大柴胡汤：柴胡10 g，黄芩15 g，大黄15 g（后下），枳实 10 g，白芍 15 g，半夏 10 g，厚朴 15 g，芒硝 10 g，金钱草 30 g，川芎 15 g，莱菔子 10 g，甘草 6 g。腹痛明显者加用川楝子10 g，延胡索10 g，郁金15 g；发热明显者加用栀子15 g，黄连15 g，蒲公英15g。每剂煎2次，共煎液200 mL，每次取100 mL进行胃管灌注，灌注后夹闭胃管约2h，每日2次，连用5~7d。

1.3 疗效标准 参照文献［2］制定。显效：7 d内腹痛、腹胀消失，血尿淀粉酶恢复正常。有效：10 d内腹痛、腹胀消失，血尿淀粉酶恢复正常。无效：经治疗无效而中转手术或有严重并发症，甚至死亡。治愈=显效+有效。

2 结果

本组60例，治愈59例，1例女性患者于发病后3 d入院，入院当天行EST加ENBD，同时检查发现大量腹腔积液，随后行床旁彩超引导下双下腹置腹腔引流管。术后第2日因并发多脏器功能衰竭死亡。所有患者在内镜治疗后给予中西医结合治疗，胰腺炎临床表现很快得到缓解。其中6例因有手术禁忌而在胰腺炎缓解后择期行内镜下取石。2例患者在胰腺炎缓解后行择期胆道手术治愈。

3 讨论

胆源性胰腺炎是急性胰腺炎最常见的临床类型，因此，适时处理胆系结石，解除胆道梗阻为治疗急性胆源性胰腺炎的重要措施。对于有明确证据显示持续胆道梗阻者有指征行ERCP以清除胆管结石［3］。经内镜治疗后大多数急性胆源性胰腺炎患者临床症状明显缓解，但该疾病病情危重，仍需积极的后续治疗。国内多项研究显示，中西医结合治疗可降低急性胰腺炎病死率，同时可明显缩短病程［4］。吴海斌等［5］运用中西医结合治疗急性胰腺炎疗效显著，能明显缩短疗程以及减少并发症的发生。急性胰腺炎，属于中医学“腹痛”、“胁痛”范畴，其在古代文献里虽无专述，但从《黄帝内经》开始就可见许多相关记载，其病机常为肝失疏泄，脾胃湿热壅滞［6］，治疗上以“六腑以通为顺”为原则，“通”不仅为通腑，还包括理气消滞、清热解毒、活血祛瘀使六腑通畅、气血通调［7］，从而使疾病痊愈。

大柴胡汤加减可通腑泄热、荡涤积滞、使邪热积滞随大便而出。方中柴胡为君药，疏肝理气，长于开郁。黄芩清热泻火、善于泄热；二药相合，即可疏调肝胆之气机，又能清泄内蕴之湿热。大黄、枳实合用内泻阳明热结，行气消痞。白芍柔肝缓急止痛，又助枳实、大黄泻热通便。半夏燥湿和胃而通阳明。加用芒硝以咸寒泻热，与大黄相须为用，则峻下热结之力增强；厚朴苦温下气，除满消胀，助半夏、枳实行气消痞；金钱草清热除湿利胆，加强黄芩清热泻火之力；川芎为血中之气药，即可活血祛瘀，又可行气开郁；莱菔子尤善行气消胀，甘草清热解毒，缓急止痛，助白芍止痛之功效。血塞通注射液其主要成分为三七总皂苷，有研究显示，血塞通可以改善微循环，通过稳定细胞膜及抗自由基作用来减轻胰腺损伤。辅助治疗ABP取得较好疗效［8］。

综上，在西医治疗基础上，结合胃管灌注复方大柴胡汤及静脉应用中成药，作为后续治疗，可以尽早恢复胃肠道功能、改善胰腺循环功能、减少并发症的发生、缩短住院时间、减少治疗费用，且治疗过程中患者未出现明显不良反应。

［1］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学 ［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：1532-1537.

［2］中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）［J］.胃肠病学，2004，9（2）：110-112.

［3］廖家智.美国急性胰腺炎临床指南（治疗部分）［J］.临床内科杂志，2007，24（3）：212.

［4］中国中西医结合普通外科专业委员会.重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）［J］.中国中西医结合外科杂志，2007，13（3）：232-233.

［5］吴海斌，徐庆余，郑旭东，等.中西医结合治疗急性胰腺炎疗效观察［J］.中国中医急症，2012，21（8）：1334.

［6］谢德娟，晋献春.戴裕光教授治疗急性胰腺炎经验［J］.中国中医急症，2012，21（9）：1412.

［7］李筱颖，刘凤斌.从滞、热、瘀论治急性胰腺炎［J］.中国中医急症，2011，20（4）：555-556.

［8］牛增强.血塞通辅助治疗急性胰腺炎37例［J］.山东中医杂志，2008，27（4）：231-232.