重症流行性角结膜炎辨治经验

周 珊

（湖北中医药大学附属医院 襄阳市中医医院，湖北 襄阳 441000）

流行性角结膜炎是一种传染性很强的眼病，大多由腺病毒8、19 和37 血清型感染所致，潜伏期一般为5～12 d，临床特点为急性滤泡性结膜炎和角膜上皮下浸润。此病相当于中医之天行赤眼暴翳。究其病机，盖因疫疠之气突从外袭，首犯肺卫，肺主气轮，故气轮先病，若肺火亢盛，乘克肝木，致黑睛生翳；或素有五脏积热，内外相搏，上攻于目，则白睛黑睛同时发病；若病情日久，白睛红赤虽退，而星翳日久不消者，乃余邪未尽所致［1］。治疗则当随症辨治。本病为接触传染，流传极快，大部分病程在1～2 周，但也有部分患者症状较重，病程较长。笔者在临床中运用中医理论，辨证论治重症流行性角结膜炎，疗效满意，现择其验案，总结如下。

1 病案举隅

1.1 病案1 患某，女性，48岁。发病前曾受凉感冒并历经出差旅途劳累，之后双眼开始先后出现红、痛、流泪等症，在附近诊所按“结膜炎”给予全身静滴抗生素并双眼点用利巴韦林和氯霉素眼水等，效果不佳，且症状逐渐加重，遂于2012年10月13日首诊于本院，症见双眼红痛，畏光流泪，磨卡难睁。伴鼻塞、咳嗽、咽痒、少痰、恶风等症。检查：Vsc：OD 0.15，OS 0.15，矫正OD 0.8，OS 0.6。双眼睑轻度肿胀，睑结膜充血（+++），无伪膜，球结膜混合充血（+++），轻度水肿，角膜透明光滑，前房清，深浅可，瞳孔圆，直径约3 mm，光反射灵。晶状体不混，眼底检查不能配合。眼压正常。血常规正常。舌质红，苔黄，脉浮数。辨证为风热上犯，治宜疏风清热，退翳明目，方拟银翘散加减：连翘15 g，银花15 g，苦桔梗10 g，薄荷10 g，淡竹叶15 g，生甘草5 g，荆芥穗10 g，牛蒡子10 g，蒲公英10 g，黄芩10 g，防风10 g，车前子10 g。同时局部点用更昔洛韦滴眼液，每日4次，妥布霉素滴眼液，每日3次。4 d 后患者眼部症状继续加重，双眼角膜先后出现细点状上皮下浸润并逐渐增多，Fl（+），且角膜上皮下开始出现严重的混浊水肿，内皮皱褶明显，KP（-）；前方清，深浅可，瞳孔（-）；双眼眼压出现短时间增高（2 d），最高值曾达25 mmHg；睑结膜伪膜少，睑球结膜充血水肿达高峰。患者主觉症状重，感双眼视力下降明显，疼痛难睁，热泪如汤，伴鼻塞少涕，咳嗽明显，少痰，无发热。西医诊断：流行性角结膜炎。中医诊断：天行赤眼暴翳。病情加重，查舌苔转黄腻，原方中去桔梗、淡竹叶，酌加黄芪、白术、茯苓、柴胡、丹参、陈皮，蒲公英增加至15 g。同时予以金银花、野菊花、黄芩、龙胆草、生地、丹参、薄荷、冰片等煎水以气雾冷熏双眼，每日2次，每次20 min。眼压高时双眼局部点用噻吗洛尔眼水，每日2次，加用贝复舒眼水和泪然眼水点眼，每日4次。嘱患者彻底卧床休息，避风寒，清淡饮食。以上治疗持续5 d 后，双眼角膜混浊水肿开始先后逐渐消退，其他症状亦随之逐渐减轻。患者精神较前好转，上方加蝉蜕10 g，木贼草10 g，继续巩固治疗1 周余后查：双眼矫正视力0.8，睑球结膜无充血，角膜透明光滑无瘢翳，Fl（-），眼压正常，咳嗽、鼻塞等症悉尽消失。1个月后随诊病情未见反复。

按：患者感受风寒之邪在先，然未予及时治疗调养，历经旅途劳顿，致使风寒化热，肺气被束，肺失肃降，故而咳嗽不止。加之时疫邪毒猝袭，风热邪毒上犯白睛，肺金凌木，病传黑睛。舌质红，苔黄，脉浮数皆为风热上犯之证，以祛邪为主，治宜疏风清热，退翳明目，方拟银翘散加减。然邪势盛入里，黑睛水肿加重，乃有脾虚湿犯，气虚运化乏力，水液潴留之证，应扶正与祛邪并用，原方中去桔梗、淡竹叶，酌加黄芪、白术、茯苓等健脾益气利湿之品，更加柴胡清肝退翳，丹参、陈皮行气活血退翳。

1.2 病案2 患某，女性，22岁。因双眼红肿、磨卡不适在门诊予以阿昔洛韦和盐酸洛美沙星滴眼液点眼，并每日冲洗结膜囊，症状反复不愈并逐渐加重，于2010年7月30日收入院治疗。入院时症见双眼疼痛难睁、红肿磨卡、畏光流泪。患者精神差，纳呆便溏，无咳嗽发热、鼻塞流涕等症。患者形体纤瘦，平素食少体弱，活动量小。检查：Vsc：OD 0.05，OS 0.1，矫正视力：OU 1.0。双眼睑肿胀，睑、球结膜充血（+++），上下睑结膜表面覆盖大量较厚白色伪膜，易于拭去，拭去时睑结膜表面渗血，约4 h 后伪膜渐又生长，结膜囊大量白色黏性分泌物，双眼角膜上皮下点状灰白浸润，Fl（+）。前房清，深浅可，瞳孔圆，直径约3 mm，光反射灵。晶状体不混，眼底呈近视改变，眼压正常。血常规正常。舌红苔黄厚腻，脉细数。西医诊断：流行性角结膜炎，中医诊断：天行赤眼暴翳。辨证为湿热蕴蒸，治宜清热利湿，方拟三仁汤加减：苦杏仁15 g，薏苡仁20 g，白蔻仁10 g，竹叶10 g，厚朴10 g，半夏12 g，栀子10 g，黄芩10 g，黄连6 g，柴胡10 g，陈皮6 g，蒲公英15 g，防风10 g，茯苓10 g，生地黄10 g，甘草6 g。局部点用阿昔洛韦眼水和托百士（妥布霉素）眼水，每日4次。每日行去伪膜冲洗结膜囊，每日2次。睑球结膜粘连迅速，遂每日以玻棒分离睑球结膜以防粘连。同时给予野菊花、金银花、黄芩、龙胆草、秦皮、生地黄、丹参、蝉蜕、冰片等煎水以气雾温熏双眼后以药液热敷双眼，每日2次，每次熏15 min，敷10 min。嘱其家属给予患者清淡而营养丰富的饮食，勿受风寒，适当休息与活动。经治5 d，患者病情得到控制，症状开始逐渐减轻，伪膜减少，结膜充血水肿减轻，但其精神及纳食仍不佳。查舌质红，苔黄燥，脉细数，原方去杏仁、白蔻仁，加黄芪、山药、生地。继服5 剂，精神及纳食明显好转，结膜充血渐消退，伪膜消失，角膜浸润逐渐减少。去厚朴、半夏、栀子，加蝉蜕、丹参、青葙子等继续巩固治疗。出院时除角膜浸润尚未痊愈，余症状皆尽消失。继服上方，出院1 周后复诊见双眼角膜光滑透明，浸润灶完全消失，Fl（-）。1月后随诊未见病情反复。

按：本案为体质虚弱、卫气不固之人感受时气邪毒，上攻于目。正气不足，邪易入里化热，与脾湿交蒸，湿热藴盛，上蒸于目。故治宜清热利湿，方拟三仁汤加减主之。待病势稍扼，湿祛而阴将有损之时，去方中之杏仁、白蔻仁，加黄芪、山药、生地黄等益气健脾养阴之品，以扶正祛邪，防止阴伤而邪盛。后期酌加蝉蜕、丹参、青葙子等以活血褪翳。

1.3 病案3 患某，男性，33岁。因双眼红痛在门诊治疗5 d 后症状渐加重，于2012年9月14日收入院。患者体格健壮，平素喜食辛辣炙煿之品。自发病以来精神稍欠佳，纳食可，大便干。患者自觉双眼疼痛、畏光、流泪、磨卡难睁。检查：Vou：0.8，双眼睑轻度肿胀，睑球结膜充血（+++），水肿，上下穹窿结膜面少量伪膜生长，伴双眼角膜上皮下灰白点状浸润。前房清，深浅可，瞳孔圆，直径约3 mm，光反射灵。晶状体不混，眼底（-），眼压正常。血常规正常。舌质红，苔黄，脉弦数。西医诊断：流行性角结膜炎，中医诊断：天行赤眼暴翳。辨证为肝火偏盛，治宜清肝泻火，方拟龙胆泻肝汤加减：龙胆草10 g，黄芩10 g，山栀子10 g，泽泻10 g，车前子9 g，当归10 g，生地黄15 g，柴胡10 g，生甘草6 g，防风10 g，大黄6 g，荆芥10 g。同时予以更昔洛韦滴眼液和妥布霉素滴眼液，每日以生理盐水冲洗结膜囊，每日1次。嘱其清淡饮食，忌辛辣炙煿之品，避风寒，适当休息。经治双眼红痛、肿胀等症明显减轻，大便不干，精神好转，唯角膜点状浸润仍见残留。查舌质红，苔薄黄微燥，脉弦。原方中祛大黄，加麦冬、川芎、青葙子、蝉蜕、薄荷等。继服上方5 剂，见双眼红肿尽褪，角膜浸润消失，Fl（-）。

按：患者素有肺胃积热，猝感疫疠之气，内外合邪，肺金凌目，侵犯肝经，肝火偏盛，上承于目。当宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤加减。后期祛大黄，加麦冬，与生地共奏养阴生津之事，加川芎，与当归合用以辛散行血而不伤正，加青葙子、蝉蜕、薄荷等散风热祛翳明目。

2 讨论

对于重症之流行性角结膜炎患者，切不可疏于辨证，流于模式，防止病情迁延甚或加重。其辨证施治时应注意以下几点：（1）注重整体观。医者应兼顾气候时令、饮食习惯、生活起居等事宜。只有做到整体思考，细微辩证，方能切其病机，使病愈而无变症。（2）注重保正气。做到祛邪不伤正，扶正不留邪。在用苦寒清热药时，要避免过量而伤胃气；在用益气扶正药时，要适时、适量，防止加重病势而生变症。（3）注重生活调护。在饮食、起居、劳逸、情志等多方面指导患者，帮助其树立治愈疾病的信心，提高治疗依从性，从而保证治疗效果。（4）注重治疗手段的多样性。治疗中根据病情予以熏眼、洗眼、敷眼等辅助手段，以促进疾病早愈，减少后遗症。

［1］李传课.中医眼科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：446.