糖尿病合并心力衰竭的中西医结合防治思路*

符显昭 喻 嵘 成细华

（1.湖南中医药大学研究生学院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学 中医内科学省部共建重点实验室，湖南 长沙 410208；3.湖南中医药大学中西医结合基础教研室，湖南 长沙 410208）

糖尿病合并心力衰竭的中西医结合防治思路*

符显昭1喻 嵘2△成细华3

（1.湖南中医药大学研究生学院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学 中医内科学省部共建重点实验室，湖南 长沙 410208；3.湖南中医药大学中西医结合基础教研室，湖南 长沙 410208）

糖尿病的发病率逐年增加，伴随而来的是冠心病、心脏微血管病变、心脏自主神经病变等患病人数的增加及心功能障碍发生率的升高；与非糖尿病相比，糖尿病存在更多的危险因素导致心力衰竭，预后也较差，致残率、病死率高。糖尿病合并心力衰竭的发病机理复杂，目前没有令人满意的防治策略，西药的不良反应使其临床应用受到一定的限制。中医药在中医理论的指导下，具有多方面、多层次的调节作用。因此，采用中西医结合对预防和延缓糖尿病并心力衰竭的发生及进展可发挥优势互补的作用。

糖尿病 心力衰竭 中西医结合

心力衰竭是临床上十分常见的病理表现，是许多心脏病患者的共同结局，临床表现为呼吸困难、体力活动受限和水肿等［1］。随着人口老龄化加快，生活方式的改变，糖尿病的患病率呈上升趋势，其心血管并发症也相应地增多，这是导致心力衰竭发病率上升的原因之一［2］。由于并存多种危险因素，与非糖尿病比较，糖尿病更容易导致心力衰竭，在Kaiser Permanent研究中，

中年糖尿病患者的心力衰竭患病率及4年死亡率较非糖尿病患者高。在老年糖尿病患者中，22%患者被诊断出患有心力衰竭且其患病率随年龄增长而增长［3］。发生心力衰竭后预后较差，病死率高［4］，单纯应用西药治疗难以避免不良反应，有时甚至诱发加重心衰；而中医药治疗具有多靶点、多途径和副作用相对较小的优势。因此正确制定中西医结合治疗糖尿病心衰的诊治方案对改善患者临床预后有重要意义。

1 糖尿病心脏病诱发心衰的病理机制

1.1糖尿病冠心病的易导致心衰的原因20世纪80年代以后，由于对冠心病防治的重视，普通人群中冠心病（CHD）发病率及病死率均呈明显下降趋势，但糖尿患者群则不然，其心血管疾病并发症日益增加，冠心病是糖尿病患者常见的并发症之一。CHD一般呈多支血管病变，易导致心肌广泛缺血，引起心脏收缩和舒张功能障碍，成为心衰发展的潜在因素，而且，糖尿病患者由于并存危险因素多，冠状动脉储备功能下降，因此与非糖尿病相比，即使冠状动脉病变程度相似或更轻，也更容易导致心力衰竭［5］。据报道［3，6］，糖尿病的冠心病患病率较非糖尿患者群高2～4倍，糖尿病心力衰竭的发生率与糖尿病CHD发生率相平衡，一旦发生急性心肌梗死，梗死面积大，往往容易并存心力误竭的发生；梗死后心室重构，心肌纤维化，使心衰进一步发展，况且冠脉内安装支架术后再狭窄发生率较非糖尿病患者高33.0%，因此，糖尿病CHD是心力衰竭最常见的原因。1.2 糖尿病心肌病易引发心功能障碍导致心衰导致心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构，长期高糖血症是糖尿病血管和心肌病变发生发展的核心病理生理基础［7］。高血糖导致调节心脏能量代谢和钙稳态的关键基因表达异常，导致心肌葡萄糖转运、糖酵解和糖氧化障碍，糖原沉积，胶原增生；高血糖还可通过炎症反应、调节一氧化氮代谢、增加氧化应激及激活细胞凋亡信号系统等作用对心脏造成不良影响［7-8］。胰岛素抵抗以及高糖基化产物可导致心肌僵硬、心脏的顺应性降低，舒张功能下降；胰岛素抵抗还可导致神经激素激活、内皮功能障碍以及氧化应激增强，促发动脉粥样硬化和微血管病变［9］。因此，糖尿病引发的代谢紊乱及冠状动脉微血管病变造成心肌缺血、缺氧、心肌细胞凋亡或坏死、纤维组织增生、糖基化蛋白在心肌间质沉聚，从而导致糖尿病心肌病，形成心肌重构，促成心力衰竭的发生［10］。

1.3 糖尿病心脏自主神经病变的影响糖尿病患者常并存自主神经病变，发生率占糖尿病总数的60%以上，糖尿病的心脏自主神经病变可导致心率变异性异常、室性心率失常、无症状性心肌缺血、冠状动脉舒缩调节功能受损、静息时心率快、心脏无效做功增加，容易诱发心力衰竭的发生［11-12］。

1.4 非糖尿病患者心衰发展为糖尿病，成为新发糖尿病心衰心力衰竭亦是2型糖尿病的独立危险因素，约15%～35%的非糖尿病心力衰竭患者可发展为糖尿病，从而导致新发糖尿病的增加［2］。心力衰竭发生后机体通过神经体液调节机制激活交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），加剧了胰岛素抵抗，可使血糖升高；心肌组织中的儿茶酚胺浓度升高是一种有害的代偿机制，最终会造成心肌细胞凋亡；血管紧张素Ⅱ的过表达、醛固酮的过多生成能促进心肌胶原合成，导致心肌胶原含量增加，加速心肌纤维化形成，从而又加剧了心力衰竭，形成恶性循环。

2 糖尿病心力衰竭防治的思路

2.1 高度重视糖尿病患者的心功能检查由于糖尿病病程长，合并危险因素多，因此，与非糖尿病患者相比较，糖尿病患者心衰的存在更加恶化了患者的长期预后。相当一部分糖尿病患者在心衰发生之前未曾有过心脏病史，心衰发生后早期症状不典型，容易导致漏诊、误诊。因此，为了能降低糖尿病心衰的发病率、延缓心衰进展、降低死亡率，及早识别糖尿病心衰至关重要。临床医生要对患者既往基础疾病和心血管危险因素了解清楚，不能忽略了急性冠脉综合征（ACS）的相关检查，尤其是对心肌损伤标志物、心电图的动态监测以及超声心动图检查，以早期识别和治疗，以免导致心衰的进一步发展。

2.2 全面治疗影响糖尿病心衰进展的危险因素糖尿病心衰的治疗兼顾因素多，治疗目标是预防和延缓心肌重塑的发展，降低心衰的病死率和住院率。糖尿病与心力衰竭具有诸多共同的危险因素［13］，而作为心血管疾病多危险因素的代谢综合征不仅于糖尿病期，而且于糖尿病前期，即空腹血糖受损（IFG）或糖耐量受损（IGT）阶段已存在，因此，应把诱发心衰的危险因素综合控制措施从糖尿病扩展至糖尿病前期阶段（即IFG和IGT阶段），按 2010年《中国 2型糖尿病防治指南》［14］制定血脂控制目标。同时应强调血糖控制个体化，在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，尽可能把血糖降到正常，糖化血红蛋白控制目标应小于6%［15］。制定如此严格的治疗标准是有循证医学证据的，强化糖尿病治疗的全面性就能抑制胰岛素抵抗，控制糖尿病的各种并发症，减少或延缓糖尿病心衰的发生和进展。

2.3 西药干预糖尿病心力衰竭作用的局限性目前对于糖尿病心衰防治尚无特殊有效措施，因为全面治疗糖尿病心衰要兼顾多方面的治疗、联合多种药物。磺脲类药物主要作用为刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，但作用的前提条件是机体尚存30%以上有功能的胰岛细胞；目前广泛应用的二甲双胍，乳酸中毒为其最严重的副作用，心功能不好，机体缺氧时容易发生；噻唑烷二酮药物不良反应为水肿、体重增加，容易增加心脏负荷［16］。抗心力衰竭药物中，ACEI类药物虽能抑制RAAS系统，改善和延缓心室重塑，推迟心衰的进展和降低远期死亡率，但血肌酐明显升高、低血压、高血钾时不宜应用本类药物；β受体阻滞剂有负性肌力的作用，只能在心衰情况稳定后才能应用，重度心衰或处于恶化阶段、心动过缓以及Ⅱ度以上的房室传导阻滞不能用［1］。

3 中医对糖尿病心衰治疗的独特优势

糖尿病心衰是复合的病证，病机、证候类型复杂多样，常交错共存，与消渴并水肿、痰饮、心悸、喘证等病症相关［17］，认真研究历代医家的有关论述，可为糖尿病心衰的防治提供更多的思路和方法

3.1 消渴合并水肿、喘证的治疗利水是治疗心衰水肿的最基本方法，《内经·汤液醪醴论》中所提出的治水三法“开鬼门，洁净腑，去菀陈莝”和《金匮要略·水气病脉证》“腰以下肿，当利小便”开中医治疗心力衰竭之先河，与现代医学利尿减轻心脏负荷治疗心衰是一致的。后世医家在此基础上不断完善和补充，对消渴并水肿、喘证发展了以下理论及方药，如《诸病源侯论·久咳逆上气候》指出“肺气虚极，邪则停心，时动时止，故发则气奔逆乘心，烦闷郁绝”。《证治准绳·消瘅》载紫苏汤治“消渴后遍身浮肿，心隔不利”；载参香散主治消渴心气不宁。《辨证录·消渴门》载宁沸汤主治消渴，口干舌燥，吐白沫，气喘不能卧。

3.2 消渴合并咳喘、痰饮的治疗心衰肺瘀血水肿与咳喘、痰饮相关。中医学论述咳喘、痰饮很丰富，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》中载“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”；“膈间支饮，其人喘满…木防已汤主之”；“夫短气有微饮，当从小便去，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。《伤寒论》（82条）“太阳病……身瞤动，振振欲僻地，真武汤主之”。《外台秘要·咳嗽》“崔氏疗肺热而咳，上气喘急，不得坐卧，身面肿……止嗽立验方”。3.3 消渴合并心悸、痰饮、气短乏力的治疗心衰症状心悸与气虚、水肿有着密切的关系，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》曰“水停心下，甚者则悸”，载五苓散治“脐下心悸，吐涎沫而癫眩”。戴元礼注重益气，其在《证治要诀·消渴》中云“三消得之气之实，血之虚，久久不治，气甚虚，则无能为力矣”。《丹溪手镜·悸》指出“凡治悸者，必先治饮……可以茯苓甘草汤治之”；《太平圣惠方·三痛论》中土瓜根丸治“消渴……心神恍惚，眠卧不安”；《医宗金鉴·痰饮咳嗽病脉证》“水停心下，甚者病悸……是水停阻碍呼吸而短也，用苓桂术甘汤以通其阳”。

4 中西医结合防治糖尿病并心力衰竭的前景

与非糖尿病相比，糖尿病可使并存的心力衰竭恶化、预后差、生存率低，而在此高危亚群患者中最充分的抗心衰治疗可望达到最大的相对益处。西药治疗常需联合应用多种药物，存在一些难以避免的不良反应，而中医药治疗具有多靶点、多途径和副作用相对较小的优势。采用中西医结合疗法防治糖尿病心衰，可优势互补，提高疗效，减轻药物毒副作用或者减少用药剂量，提高用药的安全性。因此，制定个体化治疗方案，努力寻求中西医结合点并指导用药是最充分的抗心衰疗法并可望达到最大的相对益处。

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Construction Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Strategy for Diabetic Heart Failure

FU Xian-zhao1，YU Rong2，CHENG Xi-hua3.1 Graduate School，Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410208，China；2 Province-ministry-constructed Key Laboratory，Department of internal medicine，Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410208，China；3 Basis Department of Integrative Tradiional Chinese and Western medicine，Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410208，China

With the elevation of living standard，the change of lifestyle and the population becoming aged，the ncidence of diabetes mellitus（DM） is increasing yearly，followed with the rising number of the patients with coronary macrovascular disease，microvascular complication，and cardiac autonomic neuropathy.Therefore，patients with diabetic cardiopathy may often have abnormal ventricular systolic and diastolic function，which，in turn，conribute to abnormal myocardial relaxation and elevated ventricular filling pressure.Moreover，diabetic patients were more likely to suffer a myocardial infarction （MI），had a larger infarct size，and suffered more postinfarct complications，than nondiabetics.As a result，diabetic patients had an increased risk of developing clinical heart ailure （HF），which likely contributed to their excessive cardiovascular morbidity and mortality.The pathogenesis of diabetic HF was so complicated that there was no satisfactory prevention and treatment strategy.At present，the ack of available efficient western medicine drugs for diabetic HF treatment can still be seen in clinic，due to their side effect and toxicity.Traditional Chinese medicine （TCM），under the guidance of traditional Chinese medicine heory，has superiority of multilevel and multifunction regulation.So the TCM and Western medicine may take advantage of the other to prevent and suspend the occurrence and progression of diabetic HF.Here，the strategy of ntegrated traditional Chinese and Western medicine was conducted.

Diabetes mellitus；Heart failure；Integrated traditional Chinese and western medicine

R587.2

A

1004-745X（2013）06-0866-03

国家自然科学基金面上项目（30973749）；湖南省研究生科研创新项目（2011B336）

△通信作者

2013-04-01）