湿温下血治验

张安富 黄 双 周成刚

（1.重庆市江津区白沙中心卫生院，重庆 402278；2.重庆市铜梁县人民医院，重庆 402560）

1 病例资料

钱某，女性，29岁，已婚。因反复发热15 d，排暗红色糊状血便1次，于2012年8月12日入院。患者于7月27日无明显诱因出现发热，体温38.5℃，伴咳嗽，咳少量泡沫痰，无血丝，无胸痛和气促，无头痛、鼻塞流涕，无腹痛。某院以支气管炎治疗5 d 后咳嗽、发热好转，停药后体温又升高，尤以午后至夜间为甚，最高时体温可达39.5℃。8月12日排暗红色糊状血便1次，量约200 mL，急诊收入院。既往否认有肝炎和消化道溃疡史；无嗜酒史；月经史：停经6个月。查：T 37.6℃，P 106次/min，R 20次/min，Bp 14/8 kPa，神志清，表情淡漠，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染、蜘蛛痣和肝掌，浅表淋巴结未触及，扁桃体不肿大，颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性中啰音，心率106次/min、律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音，下腹部稍膨隆，无腹壁静脉怒张，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及，宫展脐下一横指，腹水征（-），肠鸣音正常，生理神经反射存在，未引出病理反射。实验室检查：Hb 156 g/L，RBC 3.6×1012/L，WBC 11.5×109/L，N 0.76，L 0.24；大便隐血（++++）、RBC（++）、WBC（++）、黏液（+++）、上皮虫卵（-）、阿米巴（-）。胸透示心肺正常。入院后拟诊：（1）发热便血原因待查，（2）妊娠6个月。给予禁食、抗炎、止血、输血和支持疗法等处理，并给予查肥达氏反应和复查血常规，入院第2日又排暗红色糊状血便5次，总量约500 mL，并出现高热，体温39℃。肥达氏反应：0.80，H 1∶320，血Hb 54 g/L，RBC 0.9×1012/L，WBC 5×109/L，诊断为肠伤寒并肠出血。给予抗伤寒及加强止血处理，于入院第3日仍排暗红色血便4次，总量约500 mL，且高热不退。晚8时出现面色苍白加重，脉搏细数，皮肤湿冷，血压下降（10.5/4 kPa），考虑为低血容量性休克。即给予吸氧、扩容、纠酸、升压、输血等处理。血压维持于5～0/5.5～6 kPa，并请外科、妇产科会诊。外科会诊意见：患者肠伤寒并肠出血诊断明确，手术意义不大，应以内科保守治疗为主。妇产科会诊意见：怀孕6个月，有胎动，胎心音稍弱，无宫缩，目前不宜终止妊娠，禁用垂体后叶素。综合会诊意见，继续内科治疗，并请中医科会诊。

8月15日一诊：患者面色苍白，精神疲惫，言语低微，咳嗽频频，前额灼热，体温37.8℃，周身出汗，四肢厥冷，唇舌色淡，苔灰黑焦，脉微欲绝。此属湿温重症。湿热久羁气分未解，熏蒸于里，湿渐化热化燥，郁热内闭，侵犯血分，迫血妄行，失血过多，气随血耗，是内闭外脱之危候。急宜益气补血固脱，清热凉血止血开闭。拟西洋参5 g，山羊粉15 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，黄连6 g，葛根15 g，槐花15 g，黑地榆15 g，黑侧柏15 g，阿胶（烊）15 g，杏仁12 g，紫菀12 g，甘草5 g。每日2剂，汤药置冰箱冷冻后服用。另用鲜白花蛇舌草100 g，墨旱莲100 g，煲水频频代茶服之。8月17日二诊：退热，体温36.7℃，咳嗽及汗止，神志转清，头晕、咽干、口渴大减，四肢转温，便血每日2次，总量约300 mL，夹有少量大便及稀水，舌淡红，苔薄白有津，脉稍和缓。外脱已固，内热得清，失血有所控制。拟西洋参5 g，白术12 g，山药15 g，山羊粉15 g，黄连5 g，葛根15 g，生地黄15 g，丹皮10 g，白芍15 g，槐花15 g，黑地榆15 g，黑侧柏15 g，阿胶（烊）15 g，甘草5 g。每日2 剂。草药同前。8月22日三诊：精神转佳，面色、口唇淡红，知饥，可进食米汤、肉汁，头已不晕，能起床大小便，脉和缓有力。停吸氧，血压14/7 kPa，效不更方，守上方3剂。8月25日复查血常规：Hb 92 g/L，RBC 4.2×1012/L，WBC 11.9×109/L，N 0.51，L 0.49，BPC 150×109/L。大便常规：黏液（+），WBC（+），上皮（+），OB（-）。病告痊愈。患者要求出院，同意带药回家调理。半年后随访患者体健，并顺产一女婴。

2 按 语

湿温一证，留连气分者较多，入血分者少见。此例乃湿热蕴蒸气分，日久湿渐化热，邪热迫血妄行，溢于肠腑，出血过多，来热凶猛，虽用大剂量抗生素，止血、输血（先后输血达4000 mL），仍未能控制病情，治疗上颇为棘手。经详细辨证，采用独参汤加槐花散及葛根芩连汤加减，以益气固脱、清热解毒、凉血止血诸法同施，药证相符，则使患者转危为安，体现了中西医结合抢救危重病的优越性。笔者治湿温病除辨证论治外，凡遇邪热留连气分，高热不退，嘱其用白花蛇舌草（新鲜）100 g煲水加红糖频服，1～2 d 即可退热。若邪热入营血者酌加鲜茅根、墨旱莲草合煲之，疗效更佳。