液基薄层细胞学检测联合阴道镜、LEEP在宫颈癌筛查中的诊治分析

尹成瑞

云南省云龙县人民医院妇产科，云南 云龙 672700

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，在我国发病率居妇科肿瘤的第二位。宫颈上皮内瘤样变 (CIN)是与宫颈癌密切相关的一组癌前病变，它反应宫颈癌发生发展中的连续过程，常发生于25～35岁妇女。从宫颈上皮内瘤样变发展到宫颈癌大约是10～20年，这是一个可以干预或加以阻断的时机［1］。采用高效筛查和正确处理癌前病变是防治宫颈癌的关键，液基薄层细胞学检测 (TCT)检查是筛查宫颈癌较理想的方法之一，可大大提高宫颈病变的阳性检出率，且简便易行、无创伤、经济有效，可多次重复检查。联合电子阴道镜及镜下活组织病理检查，使患者能得到早期诊断及治疗，有效降低了宫颈癌的发病率。

1 资料与方法

1.1 病例选择 收集2011年11月至2012年11月在我院妇科门诊就诊及体检的已婚女性自愿意接受子宫病变TCT筛查的女性1521例，年龄19～65岁。对其中159例细胞学筛查阳性病例行电子阴道镜及镜下活组织病理检查。

1.2 液基细胞标本采集与处理 充分暴露宫颈后用棉球擦净宫颈口周围的分泌物，采用特制的颈管刷伸入宫颈口旋转5圈，收集宫颈口、移行带及宫颈管的脱落上皮细胞，并将刷头直接放入装有细胞保存液的收集瓶中，液基振荡器振荡3～5分钟进行充分摇均后，经自动液基薄层细胞制片机 (TIB－Autoprep 1000)制成均匀的薄层细胞抹片并行巴氏染色，由病理专职人员阅片。

1.3 TCT诊断标准 采用美国国际癌症协会提出的TBS描述性诊断分类法［2］，包括评估涂片的质量:保存完好的上皮细胞覆盖率＞50%为满意涂片，若涂片不满意，重新制片或取材。对细胞标本作描述诊断:未见上皮内病变或癌变(NLM)、未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(ASCUS)、不除外高度病变的不典型鳞状上皮细胞 (ASC－H)、低度鳞状上皮内病变 (LSIL)、高度鳞状上皮内病变 (HSIL)、鳞状细胞癌 (SCC)、未明确诊断意义的不典型腺细胞(AGUS)、不典型腺上皮细胞倾向瘤变 (AGC－FN)、腺原位癌(AIS)、腺癌(AC)。细胞学阳性诊断是指ASCUS及其以上的病变。

1.4 阴道镜检查及病理诊断 对细胞学诊断为ASCUS及其以上的病变者行电子阴道镜检查。采用金科威电子阴道镜2000型，由专职受过培训的人员检查，先观察外阴、阴道，用棉球拭净宫颈口周围的分泌物，用不同光源观察宫颈后，分别进行醋酸白试验及碘试验并动态观察彩图，在其监视下对异常阴道镜图象的病变区定位活检。阴道镜检查图象正常者在宫颈鳞柱交界处常规3、6、9、12四点处取活检，不满意阴道镜图象者同时行宫颈管内膜刮除术进行病理学检查。病理诊断包括:炎症或正常、宫颈上皮内病变 (CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ)、SCC、SAC。病理阳性者为炎症或正常以外的病理诊断。

1.5 LEEP宫颈锥切手术 病理诊断报告为宫颈上皮内瘤变而自愿行LEEP宫颈锥形切除术的患者均于月经干净后3～7日内进行，参考阴道镜图象，确定切除范围，CINⅡ切除范围超出病灶边缘3～5㎜，切除深度根据病变是否向宫颈项管内延伸而定，一般不伤及宫颈管内口，切下标本作病理检查。

2 结果

2.1 1521例TCT标本满意率达100%，检测结果中检出阳性涂片 159例，占 10.45%，阳性病例中 ASCUS116例(72.96%)，ASC－H4例 (2.52%)，AGC1例 (0.62%)，LSIL38例 (23.9%)，HSIL7例 (4.4%)。

2.2 TCT与阴道镜下病理活检结果的比较 对159例细胞学检查阳性者全部进行阴道镜检查，异常阴道镜图象120例 (75.47%)。阴道镜下病理活检为慢性宫颈炎者47例，病理阳性者:CINⅠ48例，CINⅡ18例，CINⅢ6例，宫颈鳞状细胞癌1例。阴道镜病理阳性报告率45.91% (73/ 159)，异常阴道镜图象病理阳性报告率占60.83% (73/ 120)，提示所有病理阳性报告者都有异常阴道镜图象表现。159例TCT阳性报告者中CIN及宫颈癌的检出率为45.91% (73/159)，ASCUS病理诊断符合率35.34% (41/116)，ASC－H病理诊断符合率75%(3/4)，LSIL病理诊断符合率60.5%(23/38)，HSIL病理诊断符合率85.71%(6/ 7)。

2.3 LEEP宫颈锥切手术与阴道镜下病理活检结果的比较

病理报告为宫颈上皮内瘤变者自愿行LEEP宫颈锥切手术者27例，切下的标本送病检，术前与术后病理符合率分别为CINⅠ92.3%(12/13)、CINⅡ83.3%(10/12)、CINⅢ100%(2/2)，验证了阴道镜下病理活检的准确率。

2.4 筛查后处理 筛查结果正常者进入常规程序定期TCT检查，有炎症者予局部用药治疗后择期复查TCT，TCT阳性而病理诊断阴性者，6个月后复查TCT，病理诊断阳性者按宫颈上皮内瘤变的分级进行治疗［3］，有27例自愿行LEEP宫颈锥切除术，手术时间3～10分钟，平均5分钟，出血量5～30ml，平均12ml，多数患者未诉不适，平均住院时间4～5天。术后1个月、3个月随访，创面愈合好，外观无异常，之后定期进入TCT检查。

3 讨论

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，在我国发病率居妇科肿瘤的第二位。宫颈上皮内瘤样变 (CIN)是与宫颈癌密切相关的一组癌前病变，它反应宫颈癌发生发展中的连续过程，常发生于25～35岁妇女，发展到宫颈癌大约是10～20年，这是一个可以干预或加以阻断的时机。该阶段被发现或确疹，即可进一步的监测和治疗，可以显暑降低宫颈癌的发病率。采用高效筛查和正确处理癌前病变是防治宫颈癌的关键。

宫颈细胞学是宫颈癌及癌前病变的初筛方法，巴氏涂片细胞学作为宫颈癌的筛查方法已有50多年历史，该方法的应用减少了70%的宫颈癌的病死率，然而其假阴性率高达50%～90%［4］，不能满足临床诊断的需要。TCT检查是初筛宫颈癌较理想的方法之一，与传统巴氏法相比，改进了巴氏涂片的操作方法，标本取出后全部进入细胞保存液中，这样几乎保存了取材器上的全部标本，也避免了巴氏涂片过程中造成细胞过度干燥的假象。保存液中的细胞经自动液基薄层细胞制片机 (TIB－Autoprep 1000)系统程序化处理，粘液、血液、炎性细胞与上皮细胞分离，将有诊断价值的细胞粘附在薄片上，提高薄片的清晰度，标本满意率达100%，大大提高了其阳性诊断率，减少了漏诊率。本研究TCT检查与活检对照，ASC－H病理诊断符合率75%(3/4)，LSIL病理诊断符合率60.5%(23/38)，HSIL病理诊断符合率85.71%(6/7)，接近文献报道［5］的符合率。提示TCT技术应用于宫颈病变筛查能明显提高涂片质量和诊断准确性，且简便易行、无创伤、经济有效，可多次重复检查。

细胞学筛查阳性的患者，行阴道镜进一步评估，可进一步确定病变部位，并指导定位活检，提供早期诊断的准确率。国内外许多学者报道仅根据细胞学检查结果来判断是否有癌变或CIN的存在是不可靠的，由于CIN的早期和局限性使细胞学诊断有一定困难。因此，行阴道镜下定位活检，进一步干预是非常必要的。本文中159例TCT阳性涂片者，异常阴道镜图象120例 (75.47%)，异常阴道镜图象病理阳性报告率占60.83%(73/120)，提示所有病理阳性报告者都有异常阴道镜图象且表现多样化，也提示宫颈细胞学检查的分级越高、异常阴道镜图象越复杂而多样，阴道镜下活检的阳性率越高，只有掌握正确的宫颈细胞学诊断法及认识各种异常阴道镜图象，才能准确地选择活检部位，提高活检的阳性率和诊断的准确率。

采用高效筛查和正确处理癌前病变是防治宫颈癌的关键，LEEP是近年发展起来的一种新型电切疗法，采用高频电刀，产生高频电波，利用组织本身阻抗吸收电波产生瞬间高热，从而达到切割止血的目的。环型切除宫颈上皮移行带及周围和其下的部分宫颈组织，是目前诊断和治疗宫颈癌前病变行之有效的方法［6］。与电凝疗法、冷刀锥切等方法相比，具有操作简单、使用方便、费用低、术中出血少、术后并发症少、创面恢复快、治愈率高等优点，切下标本可作连续切片，提供病理诊断依据及阴道镜活检的价值［7］。本文LEEP宫颈锥切手术者27例，验证了上述治疗的各项优点，手术切下的标本术前与术后病理符合率分别为CINⅠ92.3%(12/13)、CINⅡ83.3%(10/12)、CINⅢ100%(2/2)，进一步确证阴道镜活检的价值。

应用细胞学、阴道镜与组织学三阶梯技术规范化诊治管理女性下生殖道癌前病变是目前国际公认的准则［8］。经大量对比研究，人们认识到细胞学与阴道镜为互补的两种检查方法，细胞学为实验室诊断方法，阴道镜是临床诊断方法［9］，组织学是诊断宫颈病变的金标准，单纯TCT检查或阴道镜检查均存在一定的局限性，可出现假阳性、假阴性。细胞学检查缺乏组织结构，阴道镜只能观察宫颈表面，对宫颈管内的病灶易漏诊。因此对细胞学异常而阴道镜检查无异常，不能看到鳞柱状上皮交界的患者，应行宫颈管内膜刮取术或宫颈管取样，必要时用子宫颈电热圈环切术。由此可见宫颈TCT筛查与阴道镜检查及镜下组织学检查可互相补充，联合应用，三阶梯技术能明显提高子宫颈癌及癌前期病变的检出率，减少漏诊率，使患者得到早期诊断和治疗，从而有效降低宫颈癌的发生，达到更有效防治宫颈癌的目的。而LEEP则是目前诊断和治疗宫颈癌前病变行之有效的方法。

［1］郎景和.重视女性生殖道癌前病变及交接性肿瘤的诊断与治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(8):449.

［2］刘树范.浅析巴氏五级分类法与TBS描述性诊断报告方式［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(3):135－137.

［3］乐杰.妇产科学，7版.北京:人民卫生出版社，2008:263.

［4］郎景和.子宫颈癌及其普查 ［J］.现代妇产科进展，1994，3 (3):275.

［5］Limaye A，Connor AJ，Huang X，et al.Comparative analysis of conventional Papanicolaou tests and a fluid-based thin-layer method.Arch Pathol Lad Med，2003，127(2):200－204.

［6］孙利洲，杨娜娜.妊娠期行宫颈环形电切除术的安全性及对妊娠结局的影响.［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，4(4):253.

［7］贾英，徐东梅，唐良萏.宫颈环形电切除术治疗宫颈上皮内瘤变的价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009，25(8):608.

［8］宋学红.三阶梯技术诊治管理女性下生殖道癌前期病变.实用妇产科杂志，2004，20(2):69－70.

［9］钱德英.阴道镜在宫颈癌诊断中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(3):137－139.