血液滤过治疗重症急性胰腺炎

吴玉荣

急性重症胰腺炎(SAP)是临床上常见的危重急腹症之一,重症急性胰腺炎患者应积极抢救治疗。血液滤过采用血液滤过的方法去除促炎性递质有利于重症胰腺炎病情的恢复［1］。选取2010年1月～2012年12月收治的重症急性胰腺炎患者30例血液滤过治疗效果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的重症急性胰腺炎患者30例, 其中男21例, 女9例, 年龄18～79岁, 平均50岁。SAP 的诊断均符合实用内科学的诊断标准, 病程1～2 d。

1.2 方法 前稀释置换法为置换液在血滤器之前输入, 后稀释置换法为置换液在血滤器之后输入, 混合稀释法是置换液在血滤器前及后输入。通常每次HF治疗4 h, 建议血流量>250 ml/min。前稀释置换法, 优点是血流阻力小, 滤过率稳定, 残余血量少和不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层。缺点是清除率低, 所需置换液量较大。后稀释置换, 置换液用量较前稀释法少, 清除效率较前稀释置换法高, 但高凝状态的患者容易导致滤器凝血。后稀释法置换量为20～30 L。一般患者均可选择本置换法, 但有高凝倾向的患者不宜选择本方式。混合稀释法,清除效率较高, 滤器不易堵塞, 对于血细胞比容高者较实用。

2 结果

经血液滤过治疗24 h体温、心率、呼吸、白细胞、血糖、血钙水平均明显好转, 胸腹腔积液消除迅速, 治疗前后的尿素氮(BUN)、氧合指数和APACHEⅡ评分均有明显改善, 7 d后观察血清总胆红素再次增高, 而红细胞压积、C反应蛋白降低明显(P<0.05), 并发症总发生率低。

3 讨论

血液滤过通过对流清除尿毒素, 因此它较血液透析更接近人体的生理功能。其工作原理是模拟肾小球的滤过和肾小管的重吸收作用。在血液滤过时, 血浆、水和溶质的转运与人体肾小球滤过相似, 当血液被引入滤过器循环时, 在滤过器膜内形成正压, 而膜外又被施加一定的负压, 形成的跨膜压, 水分依赖跨膜压而被超滤。当水通过膜大量移动时, 会拖拉水中的溶质同时移动, 这种伴有水流动的溶质转运(即“溶质性拖曳”现象)称为对流, 凡小于滤过膜截留分子量(通常为4万～6万)的溶质均可随水分的超滤以对流的方式被清除。血液滤过同时模拟肾小管的重吸收过程将新鲜的含正常电解质浓度的置换液输入体内, 以纠正患者水、电解质、酸碱失衡。

血液滤过血流动力学稳定、能清除大中分子。血液滤过的脱水是等渗性脱水, 水与溶质同时排出, 体内渗透压变化小。血液滤过时血细胞比容变化也较小, 不像血液透析时脱水时体内渗透压变化大、对血压影响也大。另外, 血液滤过能选择性地保留钠。血液滤过大量脱水时, 血浆蛋白浓度相对提高, 按照多南平衡选择性地保留钠, 使钠在细胞外液中维持较高水平, 细胞外液的高张状态使组织和细胞内水分移至细胞外, 以保持渗透压的恒定, 使全身水分明显减少的情况下也能保持细胞外液的容量, 从而使血压稳定。血液滤过能有效地清除血液透析所不能清除的大中分子(分子量＜60000)毒素, 如甲状旁腺激素、炎症介质、细胞因子、β2微球蛋白等。有研究显示, 在两组患者分别接受血液透析滤过和低流量血液透析治疗3个月以后, 血液透析滤过组治疗前血β2微球蛋白的水平要比低通透量血液透析组有明显的下降, 并在超过2年的研究期间这种差异始终保持着［2］。无论是前稀释还是后稀释法血液透析滤过, 当置换液＜60 ml/min时, β2微球蛋白的下降率要比采用同样膜做血液透析的清除率高(血液透析滤过时为72.2%, 血液透析时为49.7%)。

血液净化的重症急性胰腺炎临床研究也在进行中, 临床症状的缓解与其IL-1β和TNF-α等促炎因子的清除作用有关, 行血液滤过后重症急性胰腺炎患者的APACHEⅡ评分明显下降。治疗前急性炎症反应综合征组单核细胞分泌活跃,治疗后其分泌TNF-α、IL-6和IL-10均明显减少, 而脓毒症组治疗前后均表现为分泌抑制状态。经CBP治疗后, 均明显改善, 且以急性炎症反应综合征组上升更加显著。这一研究表明, CBP能明显改善重症急性胰腺炎患者的单核细胞功能, 重建机体免疫系统的内稳状态, 这一结果与相关的实验研究是一致的。

［1］王质刚.血液净化学.北京：北京科学技术出版社, 2003:1057.

［2］周红卫, 伍民生.获得性急性肾衰竭病因及血液透析治疗对其预后的影响.临床肾脏病杂志, 2007, 4(7):51-52.