医源性膀胱损伤诊治分析

孙学国 姜从梅

膀胱损伤是妇产科、泌尿外科及普外科严重并发症,医源性膀胱撕裂伤和膀胱阴道瘘比较常见。2007年12月～2012年7月湖北省房县人民医院共诊治医源性膀胱损伤11例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例, 男5例、女6例。年龄45～60岁,术中发现7例, 术后发现4例, 妇产科子宫全切膀胱损伤5例,其中术中发2例, 术后发现3例。泌尿外科腔内术中损伤3例, 普外科疝修补术中发现1例, 直肠癌根治术中发现1例,术后发现1例。

1.2 治疗方法 妇产科术中发现膀胱损伤2例, 术中行膀胱修补术2例。术后发现膀胱损伤3例, 2例为膀胱阴道瘘行引流抗感染支持治疗,3个月后行经膀胱修补术；1例为膀胱缝线误为结石1例, 行经尿道将膀胱缝线取出术。泌尿外科腔镜手术膀胱损伤3例。2例行改开放膀胱修补手术, 1例行导尿2周。普外科疝修补术中发现膀胱损伤1例, 术中行膀胱修补术, 术后恢复良好。术后随访3年肾功能正常。直肠癌术中损伤1例, 术中行膀胱修补术。术后随访半年无瘘尿及肾功能异常。普外科疝修补术后3月发现膀胱腹腔瘘,再次膀胱修补, 术后因多器官衰竭死亡。

2 结果

本组治愈10例, 术后随治6月～5年, 平均2年, 患者无尿瘘及肾功能异常, 死亡1例。

3 讨论

膀胱为肌性囊状器官,其大小形状位置及壁的厚度均随储尿量而变化。成人膀胱是一个腹膜外器官,位于骨盆腔深面,耻骨联合后方,均有骨盆保护。在男性膀胱前隙有耻骨前列腺韧带,后方与直肠、精囊及输精管壶腹部相邻。下面和前列腺以肌肉紧密结合。在女性后面为子宫和阴道上部,下面近尿道生殖膈,腹膜覆盖膀胱的顶和后上部。膀胱空虚时下降至耻骨联合处,充盈时腹膜随膀胱上升,使前面直接与腹前壁相贴［1］。

任何盆腔、下腹部以及阴道手术均可引起医源性膀胱损伤。在传统手术中妇产科手术医源性膀胱损伤最常见。常见诱因：手术瘢痕、炎症、恶性肿瘤、粘连、孕妇子宫挤压膀胱底部位置偏移、术中大出血使手术视野不清、术中膀胱充盈顶部升高、术中医生经验不足、手术中对解剖不熟、责任心不强, 误诊也是常见原因。普外科腹股沟斜疝修补常误将膀胱损伤, 泌尿外科腔膀胱镜检、尿道扩张、经尿道膀胱肿瘤电切、电灼、碎石,前列腺电切也常造成膀胱损伤。医源性膀胱损伤最常见为膀胱撕裂和膀胱阴道瘘, 少见膀胱腹腔瘘及膀胱直肠瘘。术中电灼、缝扎、止血损伤膀胱, 往往术后尿瘘时才发现。本组死亡1例, 因在外院行疝修补术, 因手术操作失误, 将膀胱壁作腱膜修补, 致膀胱壁因缝线慢性切割而漏雨尿, 当时未及时发现, 当患者症状加重, 病情恶化后才入院治疗, 但是时间过长, 终因多器管衰竭而死亡,实应引起教训。术中发现膀胱损伤, 及时膀胱修补+持续导尿是关健。若术后发现伤口漏尿, 可行持续导尿+伤口负压吸引+口服强的松减轻炎性水肿, 漏尿多可痊愈。 膀胱阴道瘘一般认为在手术后3个月修补［2］, 此时瘘管周围组织炎性水肿减轻, 可提高手术成功率。

医源性膀胱损伤主要预防措施：①术前留置尿管或排尿,保持膀胱空虚。②解剖清楚, 直视下逐层分离。③经尿道膀胱肿瘤电切时要避免电切过深,膀胱过度充盈,固定双腿防止闭孔神经反射时损伤。④切开腹膜前将膀胱反折轻柔推开, 术中若遇到盆腔囊性包块考虑是为充盈膀胱, 且忌冒然切开［3］。提高术者的操作水平, 加强责任心, 提高对医源性损伤的认识和警惕性, 及时发现及处理, 是防治的关键, 若做到此点, 均可减少该病的发生, 更可避免由此而引起的不必要严重后果。

总之,膀胱损伤只要能及时发现及时处理, 预后均良好。但如发现不及时, 则可能导致死亡。

［1］吴阶平. 泌尿外科学;第2版.济南：山东科技出版社, 2004: 846.

［2］Potato,Gulo,Aksoy Y. et al. Iatrogenic injuries to uretr.bladder and uretru during abdominaland pelvic operations. Int Urol Ne phrol ,1997(29):13-18.

［3］饶大庞, 虞海峰, 李新德,等.医原性输尿管膀胱损伤诊治分析.中华泌尿外科杂志, 2010(31):96-98.