原发性血色病继发糖尿病1例临床报道

赵恒侠郑夏洁

（1 深圳市中医院内分泌科，广东 深圳 518000；2 广州中医药大学在读硕士，广东 广州 510000）

原发性血色病继发糖尿病1例临床报道

赵恒侠1郑夏洁2

（1 深圳市中医院内分泌科，广东 深圳 518000；2 广州中医药大学在读硕士，广东 广州 510000）

原发性血色病；糖尿病；铁代谢；骨代谢

1 病 例

患者，男性，52岁，于2011年12月28日入院。2011年7月患者出现口干，多饮，多尿，多食易饥，伴体质量减轻（3个月约5kg），未予重视治疗。2011年8因摔伤致右侧胫骨骨折和左侧股骨骨折，在我院骨科住院行钢板固定。2011年11我院门诊查空腹血糖25.17mmol/L，糖化血红蛋白13%，予皮下注射甘精胰岛素12u、qd，口服瑞格列奈1mg、tid控制血糖，血糖控制欠佳。

2011年12月27，患者口干多饮多尿明显加重，伴乏力，头晕头痛，到我院急诊就诊，查血常规：WBC：16.29×109/L，NEUT#：14.09×109/L，N%：86.6%；尿常规：GLU：4+，KET：3+，生化：GLU：52.8mmol/L，UREA：20.1mmol/L，Cr：182.3umol/L，K+：6.0mmol/L，Na+：121.8mmol/L，HCO3-：7.0mmol/L；血气分析：pH：6.94，PCO2：10mmHg，CHCO：32mmol/L，HBC：5.4mmol/L。诊断：“2型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒”，予补液排酮、降糖、补碱、抗感染等治疗后，2012年12月28复查血常规：WBC：10.56× 109/L，NEUT#：9.33×109/L，N%：88.3%，RBC：3.81×1012/L，HB：102g/L，PLT：90×109/L；尿常规：GLU：4+，KET：2+，生化：GLU：16.7mmol/L，UREA：15.5mmol/L，Cr：93.2umol/L，K+：3.55mmol/L，Na+：130.2mmol/L，HCO3-：15.5mmol/L；血气分析：pH：7.36，PCO2：22mmHg，CHCO：12.1mmol/L，HBC：15.5mmol/L。

由急诊收入我科住院治疗。既往20年前有肺结核病史，已治愈；有多处骨折病史，均行钢板固定；无长期大量服用铁剂及相关制剂病史，无饮酒史，无输血史，无家族性遗传病史。查体：T 37.2℃，P 85次/分，R 21次/分，BP 106/60mmHg。身高170cm，体质量52kg，BMI 18kg/m2，精神疲倦，形体消瘦，全身皮肤呈青铜色，巩膜黄染，心肺未及明显异常。入院诊断：“①2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒；②贫血查因”。入院后查血常规：WBC：6.71× 109/L，NEUT#：4.54×109/L，N%：67.7%，RBC：3.29×1012/L，HB：84g/L，PLT：76×109/L；尿常规：GLU：4+，KET：2+；大便常规：正常，隐血（-）；HbA1c：10.7%；生化：TB：51.7µmol/L，DB：15.9µmol/L，IB：35.8µmol/L，TP：49.3g/L，ALB：31.8g/L，GLU： 16.66mmol/L，Ca：2.08mmol/L，P：0.41µmol/L，TC：2.87mmol/L，CK：22U/L；空腹C-P：0.34µg/L，餐后2hC-P：0.28µg/L；甲功：FT32.21pg/mL，TT30.37ng/mL，TT440.7ng/mL；癌抗原五项：CEA：5.9µg/L，AFP：2.1µg/L，糖类抗原15-3：16.9U/mL，糖类抗原19-9：66.4U/mL，PSA：0.01µg/L；PTH：6.4pg/mL；心电图：T波改变；胸部DR：考虑双肺间质性改变，两上肺陈旧性病变，两肺尖胸膜增厚；腹部彩超：肝脏囊肿大小约17×10mm，未见肝硬化表现；前列腺回声欠均匀；血管彩超：双下肢动脉硬化伴粥样斑块形成，双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成。入院后予胰岛素泵强化治疗控制血糖，抗感染及营养支持等对症治疗后，2012年1月1日复查血常规：RBC：1.58×1012/L，HB：42g/L，HCT：15.7%，MCV：99.4fL，PLT：190 ×109/L；尿常规：GLU：4+，KET：-。由于患者血色素明显降低，为明确病因，2012-1-3完善相关检查：血涂片：红细胞大小不均，中心淡染区扩大，偶见椭圆形红细胞，晚幼红细胞2%，血小板易见，散在分布，白细胞形体未见异常；贫血四项：EPO：546.3U/L，FOL：1.95ug/L，FER：＞1500µg/L；转铁蛋白饱和度＞60%；血清铁：32.9µmol/L；网织红细胞计数：Ret：237.1×109/L，Ret%：10.49%，LFR：0.64，HFR：0.16；溶血性贫血：G6PD：95U/L；地贫筛查：42%；血沉：正常；乙型肝炎两对半、丙型肝炎抗体：均阴性；coombs’试验、间接抗人球蛋白试验、蔗糖溶血试验：均阴性；上腹部CT：肝内密度均匀性增高，考虑铁质沉积症可能，肝内胆管轻度扩张，双肺下叶陈旧性病灶，双侧后壁胸膜增厚，L5椎体滑脱。2012年1月4日查FPG：5.1mmol/L，复查血常规：RBC：2.67×1012/L，HB：77g/L，HCT：27%，MCV：101.1fl，PLT：190×109/L，患者血糖控制平稳，头晕头痛等症状消失，病情好转，与家属沟通解释并说明目前血色病无很好的治疗方法，治疗效果欠佳，预后不良，建议患者出院后回香港试用放血治疗。结合病史、临床表现及辅助检查，最终诊断“①原发性血色病；②继发性糖尿病 糖尿病酮症酸中毒、糖尿病周围循环并发症；③溶血性贫血；④G6PD缺乏症”。

2 小 结

该患者形体消瘦，皮肤呈青铜色，有多次骨折病史，以糖尿病酮症入院，经多项检查后确诊为一种罕见的代谢性疾病——血色病，故考虑既往多发性骨折是由血色病引起的。而由于本病尚无有效的治疗方法，预后欠佳，患者可回香港行放血治疗。

3 讨 论

血色病是一组罕见的铁代谢紊乱所致的疾病，流行病学调查发现[1]，其中20%～50%的原发性血色病患者因大量铁沉积，使脏器受累出现糖尿病等表现，常为胰岛素依赖型。原发性血色病患者由于色素沉着而使皮肤呈现青铜色，且易伴发糖尿病，被称为“青铜色糖尿病”，与本例患者表现极为一致。

该患者发生糖尿病，可能与铁沉积影响胰腺中胰岛素的合成和分泌，或影响肝脏、肌肉组织对于胰岛素的摄取有关；相反，胰岛素刺激葡萄糖转运的同时又可能伴随转铁蛋白的再分布，从而介导细胞对铁的摄取，致使细胞内铁超负荷[2]。有研究显示[3]，空腹血糖受损/糖耐量异常的患者体内均会出现铁代谢紊乱，表现为铁负荷显著增加（铁蛋白、转铁蛋白及游离铁），其中铁蛋白随着病程发展，呈现明显的递增趋势，而这在一定程度上又增加了糖尿病发病的危险度。该研究结果还表明，在糖尿病发病前，铁代谢已经破坏，导致氧化抗氧化系统的紊乱和脂质过氧化，最终导致β细胞受损而发生糖尿病。随着近年来许多学者对机体铁代谢异常的不断研究发现，铁超载可以导致T2DM发病。

二者的关系是双向的[4]，铁影响糖代谢；而长期高血糖又损伤铁代谢通路。胰岛素与铁潜在的相互作用形成了恶性循环，加重了胰岛素抵抗和诱导糖尿病的发生。血清铁蛋白浓度是最能反映机体铁负载情况的实验室指标，而体内铁超负荷可能对糖尿病的发生、发展及其慢性并发症形成推动作用。因此，铁蛋白作为反映机体铁负荷的主要指标，可以较早预测糖尿病的发生[3]。

另外，由于患者年龄52岁，曾多次因摔伤致骨折，考虑为骨质疏松症性骨折，而近年来，铁代谢与骨代谢的相关性也引起了越来越多的关注。一系列研究表明[5]，铁的动态平衡变化将影响骨代谢，体内铁贮存与骨质矿化密度有着密切的联系：铁超载可致骨质疏松，铁不足又使骨密度降低。

Kidson Gerber等[6]对血色病患者输血治疗回顾分析，发现并发骨量减少、骨质疏松高达83%，研究结论提示，铁过载对骨质疏松的发生有重要作用。Guggenbuhl等[7]在研究观察铁过载患者中，发现骨量减少和骨质疏松比率分别为78.19%和34.15%，提出铁过载是骨量减少的一个独立危险因素。Schnitzler等[8]对50位髋部骨质疏松性骨折患者(男29例，女21例，中位年龄60岁)髋部骨组织活检、血清骨转化指标检测，结果发现与对照组相比，研究组88%铁过载，骨组织中游离铁增多，血清铁蛋白升高，故认为研究组髋部骨质疏松性骨折病因中，铁过载是主要致病因素之一。

虽然越来越多的证据揭示了铁代谢和2型糖尿病之间存在不容质疑的相互影响，但是二者之间确切的相互作用机制仍有待进一步探讨。而铁过载与骨代谢存在明显相关性，体内铁过载可能是骨质疏松的重要危险因子。

[1] Moczulski D,Grzeszczak W,Gawlik B.Role of hemochromatosis C282Y and H63D mutations in HFE gene in development of type 2 diabetes and diabeticenephropathy [J].Diabetes Care,2001,24 (7):1187-1191.

[2] 李建薇.铁超负荷与糖尿病[J].国外医学内科学分册,2004,10 (10):442-444.

[3] 王瑞,刘小立,张木勋,等.机体铁代谢与2型糖尿病关系研究[J].营养学报,2008,30(6):561-564.

[4] 陈敏.铁代谢异常与糖尿病关系的研究进展[J].国外医学内科学分册,2004,5(24):43-46.

[5] 沈光思,徐又佳.骨代谢与铁代谢相关研究进展[J].医学综述, 2008,14(6):1765-1767.

[6] Kidson Gerber GL,Francis S,Lindeman R.Management and clinical outcomes of transfusion dependent halassaemia major in an Australian tertiary referral clinic[J].Med J Aust,2008,188(2): 72-75.

[7] Guggenbuhl P,Deugnier Y,Boisdet JF,et al.Bone mineral density in men with genetic hemochromatosis and HFE gene mutation[J]. Osteoporos Int,2005,16(12):1809-1814.

[8] Schnitzler CM,Schnaid E,MacPhail AP,et al.Ascorbic acid deficiency,iron overload and alcohol abuse underlie the severe osteoporosis in black African patients with hip fractures a bone histomorphometric study[J].Calcif Tissue Int,2005,76(2):79-89.

R552；R587.1

B

1671-8194（2013）17-0299-02