56例上消化道大出血的观察与护理

蔡漫春

（罗田县人民医院，湖北 黄冈 438600）

56例上消化道大出血的观察与护理

蔡漫春

（罗田县人民医院，湖北 黄冈 438600）

目的 探讨上消化道出血病例的观察及护理。方法 结合临应资料进行回顾性总结和分析，采取一系列护理抢救措施。结果 53例治愈，3 例死亡（1 例胃癌并腹腔广泛转移、1 例食管、胃底静脉曲张破裂大出血、1 例尿毒症合并应激性溃疡）。结论 上消化道出血虽病情危重，但积极的抢救治疗及护理就可以挽救很多生命，收到意想不到的效果。

上消化道出血；护理；抢救

上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道（包括食道、胃及十二指肠、胰腺、胆道等脏器）疾病引起的出血，是临床上的急症、重症、又是常见证，平均死亡率高达10%～20%[1]。上消化道出血的主要表现是呕血及黑便，常伴全身组织灌注不足的表现。患者常在一定的诱因作用后发病，其呕血及黑便的性状，颜色和量与出血的多少及部位有很大的关系。因其发病迅速凶险，值得我们在观察与护理方面多加探讨。本文就我院自1998年4月至2010年元月入院治疗的56例上消化道大出血患者作一个初步的探讨。

1 临床资料

1.1 基本情况

56例患者中男女比例2.5∶1（40/16），平均年龄42岁（18～76岁），患者均有呕血或黑便，脉博、血压变化明显，血红蛋白＜90g/ L或红细胞压积＜0.28，确诊为消化道大量出血。

1.2 出血原因

用医用内窥镜检查56例患者，发现其中19例患者为消化道溃疡（包括胃、十二指溃疡），9例为胃黏膜病变，15例为食管、胃底静脉曲张破裂出血，10例为胃癌，1例为十二指肠憩室，2例原因不明。

1.3 出血诱因

本组56例患者中有明显诱因者为过度劳累4例，饮酒20例，不规则饮食、进食刺激性食物18例，其他（如感染、药物）所致为14例。

1.4 临床表现

56例患者就诊时，表现出心慌心跳，血压下降，头晕，手心冒汗，脉搏细数等周围循环衰竭症状与体征的患者有16例，40例患者表现出呕血及黑便，并且次数比较多，无明显的上述症状和体征。

2 转 归

经医院积极抢救治疗，其中53例治愈，3例死亡（1例胃癌并腹腔广泛转移、1例食管、胃底静脉曲张破裂大出血、1例尿毒症合并应激性溃疡）。

3 讨 论

3.1 上消化道大出血的早期诊断是抢救成功的关键。本组16例患者在就诊时只表现出周围循环衰竭的征象，而无呕血或黑便，需要详细询问病史，仔细检查，其中有12例患者能够保持稳定的血压，所以通过急诊内窥镜检查确诊，其中4例患者不能保持血压的稳定，所以采用直肠指诊来协助判断。此外40例患者就诊时无明显的周围循环衰竭症状，只出现大量的呕血和黑便，并且呕血和黑便的次数较多，随着出血量逐渐增多才表现出周围循环衰竭症状，对于这些患者我们应该对出血量正确判断，应密切观察呕血、黑便的量、性质、次数。胃内可引起呕血的储血量为250～300mL[2]；出血量达50～70mL以上就会出现黑便[3]；每日出血量达5mL以上大便隐血试验显阳性；出血量为500～1000mL出现柏油样便。从资料观察再出血或继续出血的发生率为13%，临床观察有以下几种情况提示再出血[1]：①反复呕血，由咖啡色转为鲜红色，或黑便次数增多而变为稀薄，由柏油样便转为暗红色；②周围循环衰竭持续存在，经补足血容量而未见改善和好转，或好转后又恶化，或经积极治疗，但脉搏、血压不稳定，中心静脉压暂时恢复后又下降：③红细胞、血红蛋白、红细胞压积进行性下降；④在尿量正常的情况下，尿素氮持续增高。出现这些情况时必须补充血容量，止血及治疗原发病，应警惕食管胃底静脉曲张破裂出血时再出血的情况更多见，如患者原有脾脏肿大，在出血后脾缩小如不见恢复脾脏肿大提示可能出血未止。

3.2 做好护理抢救准备，是上消化道大出血抢救成功的保证[4]

①克服紧张情绪，提高护士应激反应能力，护士在疾病护理工作中，患者病情突然变化、恶化的突发事件随时都能遇到，在这种情况下，护士要克服自己的紧张情绪，提高应激能力，才能更好地完成护理抢救工作，因此，护士在日常的工作中就必须置身于临床，能够迅速调整情绪，思想敏捷，忙而不乱，最重要的还是要有扎实的护理技术操作技能。②迅速建立静脉通道是急救的关键，能够保证有效输入身体必需的药物和扩容液体，采血进行交叉配血、查血常规、血清电解质等，因为库存血的含氮量较高，肝硬化患者不宜大量输入库存血，应输入新鲜血液，否则可能诱发肝昏迷，还应根据患者的用药及病情，特别要注意控制输入量及速度。尤其在维持基本生命体征正常的情况下，紧急输血，用药，输液时，切记“三查七对”。③维持生命体征稳定，严密观察神志、脉搏、血压与呼吸等情况，作好详细的护理记录，并观察呕血及黑便的次数与性状，呕血时患者头应偏向一侧，抬高床头15°～30°。及时清理口腔及呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，每日更换鼻导管一次，并由另一鼻孔插入。④加强饮食管理，避免诱因是防止上消化道大出血的关键，急性出血期的护理，应卧床休息，保证睡眠，减少和消除外界不良刺激、禁食、禁水以避免加重出血，出血停止后，由进食少许流质饮食渐过渡到半流质、软食、给营养丰富易消化的食物，开始少量多餐，以后改为正餐，指导患者不食生拌菜，粗纤维多的蔬菜，刺激性食物和饮料或硬食。对食管、胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1～2d渐进高热量，高维生素流质饮食，限制钠和蛋白质的摄入，且避免进硬食和带刺食物，应细嚼慢咽，药物碾成粉末口服，避免损伤食管黏膜而再次出血，在出血期间应尽量避免进行不必要的检查。⑤加强基础护理，患者呕血时应及时清理口腔分泌物，向患者及家属讲解口腔护理的意义，指导并协助家属做好每天早晚口腔护理，如用生理盐水或温水漱口，注意不要将漱口水咽下，保持口腔卫生。当患者出血后体弱乏力，以卧床为主，我们应该定时为患者翻身，动作应轻柔，避免推、拉、拖，轻轻为患者拍背，及时清理被呕吐物、大便污染的床被、衣物，保持病房安静，床铺清洁、干燥无皱折，每1日为患者用温水擦身两次，以预防褥疮的发生。⑥加强心理护理，患者本身就在生理上受到创伤，见到呕血会产生心理紧张不安，恐惧，护士应尽快消除血迹，并用心安慰患者，让其安静，帮助患者消除焦虑、恐惧等心理，告诉患者紧张只能加重出血，只有休息和安静病才能尽快好转，安静是最好的止血药，让患者家属陪伴，是患者感到家人的关心。

3.3 上消化道大出血患者应根据不同的病因进行治疗，包括药物、三腔气囊压迫，纤维内窥镜，胃内降温止血，外科手术治疗，应积极配合医师进行原发病的治疗。①嘱患者卧床休息，禁食禁水；②持续胃肠减压，一般适用于病情危重、食管、胃底静脉曲张（用三腔二囊管）的患者，这样的患者上胃管时尤应小心，许多护理人员在上胃管时都心有余悸，但只要掌握要领也不会有什么危险，我们的体会是：a.插胃管时要小心，动作不能粗暴，特别是神志恍惚，休克的患者；b.在放置或更换胃管时冒管的型号选择适当，鼻饲时牵引不要太大，也要防止患者牵扯而引起胃，食管出血。c.通过胃管可以每天早上抽取胃液，查看有无出血，并可测量胃液pH值，以便控制胃内pH值，防止自身消化和保护胃黏膜，防治出血，还可通过胃管注入药物直接到出血处，药物包括去甲肾上腺素，云南白药等，如应用云南白药等药物时要防止堵塞胃管；d.通过胃管及时清除胃内血液，否则胃内积血过多，刺激胃黏膜造成反复呕吐引起胃痉挛加重出血。特别应该强调的是上消化道大出血患者病情重、恐惧心强，上鼻胃管时要先做好思想工作，说明上胃管的重要性，使其能完全配合，操作时轻柔、准确，争取一次插入鼻胃管；③止血药物的应用，对于促进溃疡面愈合而止血有一定的效果。④对于胃或十二指肠消化性溃疡以及应激性溃疡，应用H2受体阻断剂是必须的，即使已经停止出血的患者仍必须继续使用。因为强酸环境的改变是溃疡面愈合的条件之一；⑤少量多次输入新鲜全血对于上消化道大出血的患者既可纠正贫血，改善外周循环，又可起到止血的作用，对于有条件的地方，还可输入血小板混悬液，更能加强止血的作用。⑥如果经过上述严格的保守治疗后，患者仍呕血、黑便或未见呕血、黑便但出现循环衰竭征象，则应迅速报告医师，同时作好手术前的护理准备工作包括血交叉、备皮等，以便医师迅速采取手术措施，抢救患者的生命；⑦手术后的护理，上消化道大出血患者病情多危重，虽经手术达到止血并去除病灶的目的，但术后仍不能掉以轻心，仍应加强护理工作，包括：严密观察生命体征的变化、观察胃液的量及性质，注意患者的保暖，防止肺部感染，泌尿系感染及预防褥疮的发生；增强患者战胜疾病的信心，如患者肛门排气后，要配合医师作好饮食护理，饮食多从流质半流质到普食，从少到多渐至正常，要注意仍不能过早进酸食。

3.4 健康教育指导[5]：根据上消化道出血的特点，有意指导患者了解相关的知识，如患者发病的诱因、先兆、具体表现、伴随症状、发病后应立即采取的措施、指导患者合理饮食等。详细地向患者说明在情绪、休息、用药、饮食等方面的注意事项，并嘱咐患者必须定期复查，指导家属和患者学会观察呕吐物或排泄物的量和次数，观察自己病情变化，预防复发。做好健康教育工作，预防继续出血，提高患者生存质量。

4 小 结

本文对56例上消化道出血的患者观察与护理，表明护理工作人员在上消化道大出血的护理工作中不仅应掌握各种引起出血的基本医学知识，实施规范的专业护理，如心理护理、口腔护理、饮食护理等，为了能更好的配合医师做好抢救工作,护理人员还应掌握紧急情况的特殊护理技术和对患者进行健康教育指导等护理技术[5]。良好、科学的护理对提高抢救的成功率，减少死亡，防止再出血，提高患者的生存质量具有十分重要的意义。

[1]蔡茂云,张萍,柴红,等.108例上消化道大出血的观察与护理[J].护理学杂志,1999,14(5):275.

[2]叶维法.消化病学进展[M].天津:天津科学技术出版社,1982:579-581.

[3]张培生.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1999:213.

[4]王芙蕊,汪加慧.一例多次上消化道出血高龄老年病人的急救与护理[J].护士进修杂志,2001,16(9):718-719.

[5]杨竹杏,姜燕梅.肝硬化消化道出血的临床观察与护理体会[J].吉林医学,2011,32(8):1561-1563.

R473.5

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：1671-8194（2013）04-0328-02