血管内支架置入术治疗锁骨下动脉狭窄的护理

崔成爱

（吉林省延边大学附属医院心胸外科，吉林 延吉 133000）

血管内支架置入术治疗锁骨下动脉狭窄的护理

崔成爱

（吉林省延边大学附属医院心胸外科，吉林 延吉 133000）

目的 总结血管内支架置入术治疗锁骨下动脉狭窄的护理。方法 对锁骨下动脉狭窄患者实施一般护理、心理护理、术前护理、术后护理及并发症的护理。结果 通过锁骨下动脉狭窄的患者进行有效地治疗及护理，3例锁骨下动脉狭窄患者均顺利完成手术治疗，头晕伴左上肢无力，麻木，术后椎基底动脉供血不足和患肢缺血症状均明显好转。结论 在锁骨下动脉狭窄患者的治疗过程中，运用有效、细心的护理，密切观察病情及时处理并发症，做好围手术期护理是手术成功的关键因素。

锁骨下动脉窃血综合征；血管成形术及内支架置入术；护理

锁骨下动脉窃血综合征（Subclavian Steal Syndrome，SSS）是锁骨下动脉或无名动脉的近心端发生狭窄或闭塞，而位于其远心端的患侧椎动脉内血液压力下降发生逆流，使对侧椎动脉供应脑部的血液部分被窃取，经患侧椎动脉流入锁骨下动脉及其远端分支，引起脑干和枕叶供血不足和患侧上肢缺血的一种异常血液动力学现象，。锁骨下动脉窃血综合征的发病率，女性约为男性的2倍。60%～70%患者的狭窄位于左侧锁骨下动脉。其发病原因主要是动脉粥样硬化，老年患者居多，年轻患者多为动脉炎所致[1]。临床以头痛为主诉上肢活动后加重，多伴有双上肢血压不对称，如果不采取及时和必要的治疗手段，很容易引起后循环缺血，甚至危及生命。锁骨下动脉的严重狭窄或闭塞引起椎基底动脉供血不足或患肢缺血症状时，应该给予积极的治疗。经皮血管内成形术（PTA）技术最早是1964年由Dotter等[2]报道的，至70年代已广泛应用于治疗动脉树的病变，但由于顾虑到头臂动脉手术所存在的潜在危险性，直到80年代，该技术才被应用于治疗锁骨下动脉狭窄[3]血管内支架成形术是近年来缺血性脑血管病防治研究的热点。我院于2012年1月至10月共收治3例，均采取血管成形术及内支架置入术，进行全程护理工作的体会报道如下。

1 临床资料

2012年1～10月我科收治了3名，男性57～66岁的患者，都主诉为“头晕伴左上肢无力，麻木”。2例既往无高血压、糖尿病病史。无胸部外伤史。1例有高血压病史10年，口服“右旋氨氯地平”，血压控制不稳定。入院后体检：心、肺未见异常。2例双侧颈动脉搏动存在，左侧稍弱，无血管杂音。左侧尺动脉、桡动脉搏动微弱，几乎扪不及。双上肢动脉压明显不相同：右上肢为120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；左上肢为61/36mmHg另一名右上肢为140/80mmHg；左上肢为100/70mmHg。双上肢动脉彩色多普勒超声发现：左椎动脉动脉血流方向逆转，左锁骨下动脉开口处狭窄。左锁骨下动脉CTA显示：左锁骨下动脉有硬斑块形成，动脉起始段管腔明显狭窄，狭窄程度80%及90%。有高血压病史患者右上肢为178/80mmHg；左上肢为110/70mmHg，左锁骨下动脉CTA显示：左锁骨下动脉有硬斑块形成，动脉起始段管腔明显狭窄，狭窄程度90%。入院后动脉CTA检查发现，左锁骨下动脉近心段狭窄80%，颅内动脉无异常。诊断：左锁骨下动脉窃血综合征。行介入治疗：造影显示动脉狭窄程度80%以上，同侧椎动脉未显影。球囊扩张左锁骨下动脉狭窄处，植入支架1枚，再造影显示左锁骨下动脉狭窄段被解除，同侧椎动脉显影通畅，左上肢桡动脉及尺动脉搏动恢复正常，患侧血压测量与对侧相同。手术前后临床改变：扩张术后即刻桡动脉搏动有力，术后当天两侧血压差（9±6）mmHg，较术前（67±44）mmHg明显改善。术前全部患者均有症状，术后椎基底动脉供血不足和患肢缺血症状均减轻，在以后的随诊中症状亦未复发。

2 护 理

2.1 一般护理

用扩血管及抗凝等治疗期间注意，观察生命体征体温、呼吸、脉搏、血压及全身有没有出血倾向、比如牙龈、皮肤及尿颜色等，手术前3天停用抗凝或抗血小板药物。1例患者患肢缺血表现为：患肢皮肤苍白、发凉、无力、麻木等。患侧锁骨上窝能够听到血管杂音，收缩期血压较健侧低，患侧脉搏减弱或消失。患肢加强活动时可导致脑干和枕叶供血不足症状或是原有的症状加重，所以加强生活护理，生活上给与帮助，给患者打热水，打饭，特别关注患者安全。

2.2 心理护理

因病程长，病情反复，入院后做好针对性的心理护理。我们根据入院后检查多，医师、护士讲解内容多，治疗费用高，患者担心治疗效果的心理特点，对患者表现出的焦虑、恐惧心理，对术后效果心存疑惑而怀疑介入治疗效果的心态，在护理过程中，根据每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，耐心做心理疏导，给与细心的护理。每次治疗与护理时耐心听患者的陈述，注意与患者进行主动沟通、交流，进行必要的心理疏导和健康教育，并关心他们提出的每一个问题，耐心解释，做好每项检查后及时交流信息，患者以积极心态接受了介入治疗及药物治疗。

2.3 术前护理

做好健康教育宣传，向患者及家属讲解介入前、后注意事项，指导患者术前各项护理配合的方法，术前严密测量上、下肢血压，做好记录。做好皮肤准备。术晨要禁食8h、水4h，1例患者晚上没睡好晨血压160/100mmHg术前1h舌下含降压片，以避免了手术时间过长和应激状态血压升高影响手术的安全性。建立左侧肢体Y型留置针。

2.4 术后体位

2.4.1 患者术后平卧，穿刺侧肢体平伸绝对制动6～8h，卧床24h。过绝对制动时间过后，在护士的协助下非术侧肢体可以自由活动，术侧肢体可以稍微外展弯曲[4]，观察穿刺点敷料有无血液渗出，皮下血肿，注意穿刺侧肢体的动脉搏动情况。有1例患者术后2h穿刺点渗血，按医嘱局部压迫30min后使用沙袋压迫，同时避免增加腹压动作。术后24h连续心电监测包括血压、心率、呼吸监测，观察对比双侧上肢的皮温、皮色，并嘱患者注意患肢的休息。术后监测凝血四项，当活化凝血时间（ACT）＜180s后拔出鞘管，局部按压20min，使用沙袋压迫止血，饮食吃清淡避免打喷嚏等引起腹压上升。

2.4.2 鼓励患者多饮水

术后4h后，鼓励患者多饮水，利于对比剂排泄，一般饮水量为1000 ～2000mL。术后饮食以清淡易消化饮食为主，本地方喜欢吃辣的饮食，为此做好宣教避免酸辣等刺激性强的饮食一面打喷嚏增加腹压。为了保证患者休息病室要安静，限制探视。卧床期间加强生活照顾，留置导尿，保持尿管通畅，注意观察尿颜色及尿量，协助床上大小便。

2.4.3 保证静脉补液通畅

静脉输液时使用套管针，并建立两路通路。因术后常规给予肝素钠3000单位每6h 1次静脉泵入，保证按时给药，同时避免因反复穿刺造成皮下淤血或血肿，减轻患者疼痛。

2.4.4 疼痛的护理

由于球囊过度扩张及支架支撑力过大，可导致管壁的过度扩张而产生疼痛，一般术后4～6h发生，护士多与患者沟通分散注意力，提高疼痛的耐受性，必要时遵医嘱给予止痛药，同时护理时加强观察发现患者疼痛加重或不能入睡时及时对症处理。本组病例有3例术后出现明显疼痛，经对症治疗后缓解。

3 并发症的护理

3.1 脑梗死的护理

由于术中导丝穿越开通狭窄闭塞段、球囊扩张、支架支撑均可造成栓子及粥样斑块碎片脱落，容易引起脑梗死。血压高的患者经济条件允许，术中可使用脑保护装置以预防减少脑梗死发生的因素。术后应密切观察患者血压、呼吸及肢体活动情况，1例术后出现血压高、呼吸不稳及肢体活动障碍症状立即通知医师，做好抢救及对症处理后稳定。

3.2 血管急性血栓性闭塞的护理

PTA术后由于血管内皮损伤，血小板、纤维蛋白及红细胞聚集在损伤部位，易形成新的血栓；支架置入的患者，在支架腔两端血流压差变小和血流持续减慢，从而导致血小板在支架表面沉积进血形成血栓。术后当日应用肝素钠3000单位/天，6h一次分次静脉注射，连用5d。用药期间监测凝血三项，并根据结果调解抗凝药物的剂，避免抗凝不足所致栓塞和抗凝过度所致出血。如皮肤黏膜有出血点、尿血、便血及脑出血征兆，凝血三项超过正常值2.5倍时应及时通知医师，考虑减药或停药。密切观察双上肢血压及患肢桡动脉搏动情况，以便早期发现是否有新的血栓形成。本组1例患者，在护士巡回时发现桡动脉搏动较术后减弱，提示医师。经血管造影证实为血管内支架内急性血栓形成，后经尿激酶溶栓及PTA后，恢复正常血流。

3.3 脑过度灌注综合征的护理

锁骨下动脉狭窄解除后，血流恢复进入脑内，此时由于脑血管自动调节功能不足，可引起脑过度灌注，导致脑组织水肿和出血。早期表现为头痛、恶心、喷射性呕吐，术后24～48h应密切观察意识、瞳孔、血压、呼吸，围手术期有效的血压控制是预防此并发症的有效措施，高血压患者监测血压，使血压维持在基础血压2/3水平。治疗原则为降压及脱水剂治疗。本组病例无此并发症发生。

参考文件

[1]凌锋,綸中荣.缺血性脑血管病介入治疗学[M].南京:江苏科学技术出版社,2003:96-97.

[2]Dotter CT, Judkins MP.Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction : description of a new technic and a preliminary report of its application[J].Circulation,1964,30(5):654-670.

[3]Bachman DM, Kim RM.Transluminal dilatation for subclavian steal syndrome[J].AJR Am J Roentgenol,1980,135(5):995-996.

[4]杨红艳.1例左锁骨下动脉支架置入术病人的护理[J].护理研究, 2011,3(25):654.

R473.6

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：1671-8194（2013）04-0316-03