《素问·离合真邪论》学术思想探微

● 易长兴 钟 凯 冯国湘

《黄帝内经素问》(简称《素问》)是针灸学理论的源头之一，其中涉及的方药极少，治疗疾病绝大部分使用针刺的方法，其临床针刺手法的形成也首见其中，但其成书久远，其中多有亡佚重编，朱丹溪《格致余论》有云:“《素问》，载道之书也。词简而义深，去古渐远，衍文错简，仍或有之，故非吾儒不能读……”由此可知医道之隐晦。

1 《离合真邪论》篇名解

《离合真邪论》作为《素问》第二十七篇，虽不是核心内篇，但其中各有精义，应当节取以探寻其中的精妙部分。离合真邪中的“邪”依据上下文的意思，当是指来源于体外并遵循一定的途径向人体内部侵袭的有形之邪，是从外入于经，而并不是指由于荣卫之倾移、虚实之所生的内邪;“真”，真气，正气。《素问集注》解释“离合真邪”的篇名“邪气入于血脉之中，真气与邪气，有离有合，故以名篇”。离合真邪实际上就是正与邪从接触到分离而发生相互作用的过程，而《内经》中有关“离合真邪”的论述还包含了正中有邪、邪不离正、正邪共合通于人、一气所出入等观点，揭示了正邪对立统一、阴阳气化观与气一元论等思想;邪气入于人身之中，正邪相合行于人体经络之中气化出入，这是真邪离合关系建立的基出，可以说这正是中医病邪理论的认识基础［1］。

2 离合真邪的四个不同阶段

因为邪气留舍于经脉之中，正邪双方根据不同的阴阳虚实性质的变化而出现离合、出入、往来的不同表现，而不是常驻一处固定不变的，所以应该通过三部九侯的诊察，以了解正邪的变化规律，谨慎侯气，准确及时的运用补泻手法，抓住时机，在适宜的情况下及时治疗以达到祛除病邪、调理经气的目的。实际上根据疾病的不同阶段选用不同的治疗方法，一直是《黄帝内经》中所强调的。

《内经》中《宝命全形论》对针灸治疗之道提出了至高的理想境界，而想要达到这个境界［1］就需要掌握本篇论述的正气与邪气的离、合同疾病的关系。只有全面了解了其中的变化转归，才能从中把握到至关重要的“机”，纵观全篇，邪气与正气的离合变化的“机”有如下几个:

一是邪气未侵之时:“经言气之盛衰，左右倾移，以上调下，以左调右，有余不足，补泻于荣俞，余知之矣。此皆荣卫之倾移，虚实之所生，非邪气从外入于经也。”人体之中气有盛衰的变化，阴阳有偏颇盛衰的变动，因此疾病的治疗也可运用取上以调下，治左以调右，有余不足，都在与荣俞之间进行补泻。这些都是荣卫之气的偏离常规，谓阴阳偏胜，则虚实内生而为病，非邪气在经。

二是邪气侵入之时:“夫邪之入于脉也，寒则血凝泣，暑则气淖泽，虚邪因而入客，亦如经水之得风也，经之动脉，其至也，亦时陇起，其行于脉中，循循然。其至寸口中手也，时大时小，大则邪至，小则平。其行无常处，在阴与阳，不可为度。从而察之，三部九候。”病邪侵入经脉，而出现的寒热之变，或为凝泣、或为淖泽，虚邪贼风侵犯到人体后，会在寸口脉得到反映，要根据三部九候的诊脉方法进行细致的观察。一旦诊察出邪气的位置，就应及时治疗。提出了“卒然逢之，早遏其路”的治疗大法。就如古人所言“人卒感邪，初或浅近，若不遏绝，势必深远而难治矣。此邪入之路，不可以不遏，而遏之尤贵乎早者，上工治未病之义也。”［2］

三是真邪相离之时:“岐伯曰:夫邪去络，入于经也，舍于血脉之中，其寒温未相得，如涌波之起也，时来时去，故不常在。故曰:方其来也，必按而止之，止而取之，无逢其冲而泻之。真气者，经气也，经气太虚，故曰其来不可逢，此之谓也。故曰:候邪不审，大气已过，泻之则真气脱，脱则不复，邪气复至，而病益蓄。故曰其往不可追，此之谓也。”血气本平静而邪气相扰时，则见波涛涌起。邪气新客于人，其邪气尚微，病位尚浅而在络脉，且善行数变没有固定的所在，此时当早遏其势，则大邪可散，不会继续深入而伤害人体。邪气冲突之时，邪气方盛，不可迎而泻之，宜避其锋芒，当经气已过其处，使其所在的经气虚弱，逢冲而泻，会伤其经气导致真气虚脱难复，邪气乘虚而入，留而不去，导致正邪斗争中正气受损，病更缠绵不愈。

四是真邪相合时:“帝曰:善。然真邪以合，波陇不起，候之奈何?岐伯曰:审扪循三部九候之盛虚而调之……调之中府，以定三部，故曰刺不知三部九候病脉之处，虽有大过且至，工不能禁也。”真邪以合，谓邪入于经脉与正气相互合并。初合之时，尚未变动，病形未见，故脉气波陇不起。此时审查最为不容易，最易误导医家，此时应该仔细审察循摸三部九候的脉搏进一步以推断疾病所在的脏腑，掌握病机。而中府者，胃也。土属中宫，故曰中府，三部九侯皆以冲和胃气调息之，大过者为实为邪;不及者为虚为正也，故此时当要通过调整中府为主来安抚其他脏腑［3］。到此为止，本篇已经论述辨明了真邪离合之时的各种变化。

《内经》抓住了真邪离合的一系列的特殊表现，并以类比的方式将自然界气候变化引起的经水或动或静或涌起的现象与人体内部血液、脉搏相互类比，通过“人与天地相应观”阐释了这一独特现象产生的原因是因为邪气新入于经脉之中，由于立足不稳，正邪乍离乍合，从而导致相关经脉搏动时大时小、时陇起、循循然等特殊表现。因此根据这种特殊表现，医家可以用三部九候或寸口脉法诊察，把握病邪侵入的部位，判断出正邪离合的不同阶段。

3 《离合真邪论》的“知机”与治疗之道

当我们能正确地把握真邪离合的四个阶段，就要考虑适时治疗。经文对于治疗之道提出了“知机道者不可掛以髮”的道理。就像一个通晓针刺法度的人，下针如同扣扳机一样，灵活机动;而不明白用针道理的人，下针好像打击木椎一样动作迟钝，顽钝不入［4］。也就是说用针补泻不可有丝毫失误，须抓住邪至的时间，即时下针，若针不适时，不但不能祛邪，反伤正气使血气虚竭，久病不愈。

关于知机《灵枢·小针解》有云:“不可挂以发者，言气易失也。扣之不发者，言不知补泻之意，血气已尽，而气不下也。”高士宗亦云:“针道至微，先后之间，不差毫发。不可挂以发者，待邪气之至时，而发针以泻矣。发针不得其时，若先若后者，伤其血气，……。”由此可知在诊疗疾病的过程中“知机”的重要性。

“机”在《内经》中使用较广泛，多达30多处，含义也较多，但在本篇其含义主要有两种:第一种:同“机”之本义，指机关发射，如:“知其可取如发机，不知其取如扣椎。”第二种:指事物变化的征兆、迹象，如:“知机道者不可挂以发，不知机者扣之不发，此之谓也”［5］。

“机”字释义可向上追溯到《易经》时代。机字初为“几”。《易·系辞上》说:“夫易，圣人所以极深而研几也。唯深也，故能通天下之志;唯几也，故能成天下之务”。《易·系辞下》又说:“知几其神乎……几者，动之微，吉(凶)之先见者也。君子见机而作，不俟终日。”由此可以看出机是事物变化的初萌，形迹未显时细微的征兆。“上工”就能凭着高超的认知能力以知机，因机而知变，因变而知微，因微而知著［6］。

在疾病的传变过程中我们怎样才能如同“上工”一样“知机”呢?经文中给我们的提示当是“察脉知机”。诊脉在针刺治疗中有着非常重要的意义，医家可以通过脉象的变化判断出邪气所停部位，从而及时针刺以阻截邪气的发展。

脉象与“机”又有什么联系呢?《九针》说:“机之动，不离其空。”也就是说病症的细微的征兆发生在经穴(“空”)之中，并且以“动”的形式表现出来。“动”，是指经穴之中气的律动［7］。由于病兆极微极精，为了见微知著，则当睹著知微，经文中从就是从三部九候脉气搏动明显之处入手以“知机”。如:“经之动脉，其至也，亦时陇起，其行于脉中，循循然。其至寸口中手也，时大时小，大则邪至，小则平。其行无常处，在阴与阳，不可为度，从而察之三部九候，卒然逢之，早遏其路”，“审扪循三部九候之盛虚而调之。察其左右，上下相失，及相减者，审其病脏以期之”都是察脉知机的表述。《离合真邪论》中，更反复强调诊察“三部九候”之脉对针刺的重要性，如:“不知三部者，阴阳不别，天地不分……故日刺不知三部九候病脉之处，虽有人过且至，工不能禁也……不知三部九候，故不能长久”。

由于病理转变千变万化，所以还要依据脉象时时权衡正邪两方面的变化以把握病机，只有正确地了解了正邪盛衰的变化，才能决定何时针刺补泻。经文中强调了掌握针刺时机的几个原则:

其一，“无逢其冲而泻，其往不可追”。针刺之时当要避邪之锐气，邪气太盛，无撄其锋。针刺最好时机是在邪气未盛或邪气已衰的时候，经文反复强调了抓住这个有利时机的重要性，曰:“方其来也，必按止之，止而取之，无逢其冲而泻之”;若错过了这个治疗时机则“其往不可追”，因为邪气已去若仍用泻法，必导致真气虚脱难复;若此时邪气乘虚而入并留而不去，将会使病更缠绵不愈。同时强调了必须“待邪之至时而发针泻矣，若先若后者，血气已尽，其病不可下”，也就是说要迅速发针，发则必中，否则机会稍纵即逝。倘若邪气遁迹，则可能造成“释邪攻正，绝人长命”的严重后果。所谓“刺之微，在速迟”(《灵枢经·九针十二原》)亦是说明了针刺的精妙关键之处就是在于手法速度的快慢，当快则快当慢则慢，其关键之处在于对下针时机的把握，这与射猎的道理一样。

其二，“早遏其路”并当正确判断病邪的部位。“早遏其路”是早期治疗原则，是基于对疾病全过程的审查而建立的。邪气的侵入人体是有一定层次或途径的，一般是由皮毛逐层深入脏腑，也有从五体传入所合五脏的，五脏间的病气也多以相克的顺序传变。因此，治疗应该及早，迅速治愈邪仅在侵入之时，或即时阻断病邪的传变，免得坐视逆证已成，“针石不能治，良药不能及”［8］。时机掌握准了，部位掌握不准，如:“刺不知三部九候病脉之处”，“阴阳不别，天地不分”，“虽有大过且至，工不能禁也”。若对正常的经脉妄施补泻，就会“诛罚无过，命曰大惑，反乱大经，真不可复”，以至于“绝人长命，予人夭殃”，这些都是医家要慎而又慎，尽力避免的［9］。

其三，借机之势顺势而治，也就是因势利导。因为疾病都有各自的发病特点，掌握了疾病传变规律，选择恰当治疗时机，往往有事半功倍之效。因为“机”作为征兆之机“已动而似未动”，与援弓将射，拉弦蓄力但引而不发的情况相似，所以“机”中蓄势，势是战国时刑名家的术语，而医家则称之为“因”。因势利导，以说是顺势而治，则事半而功倍［6］，其中重点在一个“顺”字。有如从水深处决堤放水，循地下空洞开掘水道一样，事半而功倍。这一原则也适用于治病的全过程，既可以指导施针，也可以指导用药。《内经》中关于顺势治则的内容大致有五方面，分别是顺应正邪进退之势;顺应脏腑气机之势;顺应经气运行之势;顺应天时地理之势;顺应病人情志之势［10］。而本篇所讲之顺势是指顺应正邪进退与经气运行之势，然而顺势而治是建立在“真邪相搏”的疾病观上的。医家在治疗时要采取一定的手段，或扶助正气，或削弱邪气，或两者并用，从而推动正邪斗争的矛盾向着邪去正复的方向转变。如“邪之新客来也未有定处，推之则前，引之则止，逢而泻之，其病立已”，“此邪新客溶溶未有定处也。推之则前，引之则止，逆而刺之，温血也。刺出其血，其病立已”，都是乘机顺势治疗疾病的证明，甚至还能事半而功倍，而刺出其血，使邪随血去，更是因势利导原则的进一步应用。

总之，本篇阐述真邪离合的表现和治疗，指导我们要抓住真邪离合、病邪立足未稳的有利时机治疗，可以收到事半功倍的效果。临床上确实有很多病人在外感早期和病情反复前都会有一些先兆体征出现，这时予以对症解表、通经治疗则效果较好，而这些理论在《离合真邪论》中早有阐诉，但在当前的中医理论中关于真邪离合的内容记载较少，这一理论值得进一步发挥、发展，就如古人云:“内篇所载，皆阴阳变化之大义，脉象治法之要旨，固当细心体认。至于外篇，针灸如离合真邪等篇，岁运如至真要天元纪等篇，其中各有精义，所当节取以究其微，未可以其列之外篇而概视为肤浅也。”［2］通过以上论述可以发现《离合真邪论》对中医针灸学理论的构成的作用是显著的，本篇将各种自然变化与人体经脉气血脉搏相互类比，形象地描述了邪气入侵人体时邪气与真气的各种状态，同时说明了在诊疗疾病时关于“机”以及“三部九侯”的重要性，这些都为后世中医理论，特别是针灸理论的进一步完善发展奠定了基础。

［1］宫锡杭，陈受强.《内经》真邪离合论与中医病邪理论的气化观［J］.甘肃中医学院学报，1996，3(3):3 －4.

［2］清·姚止庵.素问经注节解［M］.北京:人民卫生出版社，1963:247－248.

［3］程士德.素问注释汇粹［M］.上海:上海卫生出版社，1982:400－407.

［4］王 琦，任应秋.素问今释［M］.贵州:贵州人民出版社，1981:141－145.

［5］卢红蓉，李海玉，孙 谊.《内经》中病机内涵析义［J］.世界科学技术－中医药现代化，2009，11(1):26 －28.

［6］卓廉士.神、机与知机之道［J］.中国针灸，2008，28(4):303 －305.

［7］卓廉士.经脉动脉说［J］.中国针灸，2006，26(11):793－795.

［8］王洪图.内经研究大成［M］.北京:北京出版社，1997:1362－1363.

［9］周东浩.真邪离合论启示录［J］.中国中医药报，2005，4(21):10 －12.

［10］成肇智.《内经》顺势治则初探［J］.安徽中医学院学报，1990，4(9):4 －7.