重症急性胆管炎的分级诊断治疗体会

郝 君 刘 璐

（青岛市城阳区人民医院，山东 青岛 266109）

重症急性胆管炎的分级诊断治疗体会

郝 君 刘 璐

（青岛市城阳区人民医院，山东 青岛 266109）

目的 探讨重症急性胆管炎（ACST）的手术时机及死亡原因。方法 分析 48 例 ACST 患者的分级治疗及预后情况。结果 死亡 7 例，其中手术治疗死亡 2 例。结论 ACST 患者诊断确立后还应进一步分级诊断，并且予以分级治疗，早起应用大剂量唐皮质激素；病情重合并多器官衰竭，高龄。盲目手术以及耽误手术时机是死亡的主要原因。ACST 明确诊断后予以分级诊断治疗并早期大剂量应用糖皮质激素20～40mg/天，休克易于纠正并可降低病死率。

重症急性胆管炎；分级治疗

重症急性胆管炎是因胆管梗死、胆汁淤滞及细菌污染相互作用下所激发的胆道急性化脓性感染，是腹部外科常见的严重急腹症，其特点是起病急，变化快，病死率高。我科近三年治疗ACST患者48例，均符合ACST 诊断标准，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共48例，男20例，女28例。年龄42～76岁。其中60岁以上18例（37.5%）。腰痛48例，黄疸 43例，体温＞39度或＜36度的42例；脉率＞120次/分36例，WBC≥20×109/L＜27例；有中毒休克23例（47.9%），有精神异常9例（18.7%），出现DIC2例（4.2%）。既往有胆道手术史16例（33.3%）。合并冠心病、高血压、糖尿病等内科疾病15例（31.2%），术前多器官功能不全的9例（18.7%）。

1.2 治疗方法

手术治疗36例，手术方法包括胆囊切除加胆总管切开取石，T管引流14例，胆总管切开取石、T管引流9例；胆管空肠Roux-en-Y 吻合4例；保守治疗9例。治疗措施：①补充血容量，纠正水和电解质紊乱。②应用足量有效的抗生素控制感染。③加强重要脏器官功能的监测，早起预防多器官功能障碍综合症（MODS），并且阻止向多器官衰竭（MOSF）转变。15例伴休克的患者早期大剂量应用糖皮质激素。

2 结 果

本组死亡7例，病死率14.5%，术前未出现休克的16例全部治愈；术前休克得到纠正者14例，死亡1例，病死率7.1%，术前休克未得到纠正者6例，死亡2例，病死率33.3%，两者差异有显著性（P＜0.01）。保守治疗死亡4例。15例应用糖皮质激素的休克患者中有12例（80%）得到缓解，未用者8例中有4例（50%）病情好转，并有2例出现DIC，并应激素性溃疡25%。

3 讨 论

3.1 ACST 分级诊断与手术时机的选择

胆管梗塞所致的胆管内高压并化脓性感染是ACST发病及加重的基本原因，不失时机地有效胆道减压是缓解病情和降低病死率的关键。ACST患者发病急，变化快，不必要的贻误手术时机可使病情恶化，造成严重后果；但患者处于全身和局部条件恶劣，严重中毒感染（重症脓毒性休克），机体对手术及麻醉应激匮乏之下而盲目手术往往得不偿失，无功而返。因此对于ACST患者确定诊断后，还应进一步确定分级诊断，并实施分级治疗，既不贻误手术时机，也不盲目手术是治疗ACST的金钥匙。因此我们针对不同分级的ACST患者，采取了与之相适应的分级治疗方法，收到了良好的效果[1]。

ACST患者病变局限于胆管范围，以毒血症为主，培养阳性较少，且一过性者（I级），我们首选非手术治疗，结合综合治疗体制下个体化方案治疗的原则[2]，动态观察24h左右，其间病情无改善或有加重趋势者，我们及时手术治疗，对于ACST患者伴有重度脓毒症，感染性休克者（II级），作短时（4～6）h的术前扩容纠酸，纠正水电紊乱，并可重复地给予20mg糖皮质激素（地塞米松）静推，足量有效抗生素，之后及时行胆道减压术，此时较未行有效的术前准备而盲目手术可降低24.2%的病死率[3-4]；对于ACST患者伴有重度脓毒症，脓毒性休克者，多伴有胆源性肝脓肿（III级），此时患者休克难以纠正（顽固性休克），处理的关键在于及时有效地手术减压，并着重处理好肝脓肿，力求短时有效，此时再试图纠正休克，势必贻误手术时机，宜先给20mg糖皮质激素及头孢三、四广谱抗生素静推，及时手术，遵守抗休克的同时及时手术治疗的原则。

对于ACST患者伴有多器官功能不全或衰竭者[5]，（四级）不易贸然手术，努力改善脏器官功能，纠正内环境严重紊乱、加强热量及营养支持，力求病情稳定，伺机手术，此时患者机体机能极差，不能耐受手术及麻醉，手术只能加重病情，少有解决问题。我们同时也注意到，老年人多合并高血压等内科疾病，如多器官功能不全之征象，也不宜成为手术的禁忌症，也不宜过时过分地强调术前准备，过多地为术前病情复杂担忧，及时手术治疗往往好于手术前过多顾虑。严格的ACST分级诊断和分级治疗室治疗ACST并降低其病死率的又一重要环节[6]。对于ACST术后出现DIC及应激性溃疡病例，皆为术前休克难以纠者，证明其感染极其严重，我们采取微剂量25mg/d或小剂量50mg～120mg/d肝素抗凝治疗，并结合综合治疗皆得以纠正。同时8%正肾生理盐水洗胃等治疗。

3.2 糖皮质激素在重症急性胆管炎治疗中的作用

在治疗ACST中，多主张应用糖皮质激素。这是因为在ACST患者血清磷脂酶A2（PLA2）等显著升高，且与ACST病情正相关。地塞米松与靶细胞糖皮质激素受体结合，诱导细胞产生脂皮素，并通过阻断mRNA的合成而抑制PLA2的产生，从而减少花生四烯酸产物的生成，对细胞核器官起到保护作用。地塞米松是通过GR发挥作用的，休克时GR显著减少，加重休克[7]。人的机体存在低亲和力受体，如果休克时GR显著减少的幅度不超过50%。即可GC-GR功能得以满足机体需要，从而发挥抗休克，以防止器官衰竭的作用，这就是为什么ACST患者要大剂量应用糖皮质激素的原因。

3.3 死亡原因分析

ACST患者病死率近10年来有所下降，多数报道在20%～25%，其影响因素较多，目前尚无判断其预后的简单，准确标准。我们认为：①贻误手术时机或盲目地实施手术或手术扩大化；②术前准备不当，未及时正确使用糖皮质激素以及不能及时纠正休克[8]；③该病病程多较长，发病时到多地诊所简单治疗。能好转的心理，而来院时多数整合并MSOF；④年龄；⑤严重的并发症；⑥医疗条件差，经济落后地区的患者病死率较高；⑦手术处理不当，如单纯的实施胆囊造瘘，或T管引流术，梗阻根本未能解除。

[1]黄家驷.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:948.

[2]黄志强.当代胆道外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社, 1998:642.

[3]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1515.

[4]杨明春.腹部外科理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2001.

[5]黄宗海,杨继霞.急性重症胆管炎时地塞米松的治疗作用及其对磷脂酶A2的影响[J].中华胆肝外科杂志,1993,4(3):159.

[6]乐颖,钱国正,隋黎明,等.糖皮质激素的低亲和力结合部位[J].中国药理学报,1991,12(4):358.

[7]徐仁宝.休克时糖皮质激素受体的变化及大剂量糖皮质激素性休克治疗的受体机制[J].基础医学与临床,1998,18(1):5.

[8]王筱宏.重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南[J].中国实用外科杂志,2008,36(1):296-327.

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