甲状旁腺功能亢进性肾性骨病的诊治体会

杨玉凤

（山西省大同市第五人民医院肾内科，山西 大同 037006）

甲状旁腺功能亢进性肾性骨病的诊治体会

杨玉凤

（山西省大同市第五人民医院肾内科，山西 大同 037006）

目的 探讨尿毒症透析患者甲状旁腺功能亢进性肾性骨病的诊治。方法 监测其血清钙、磷、PTH 值，通过降磷及运用 1，25（OH）2D3治疗肾性骨病。结果 甲状旁腺功能亢进性肾性骨病运用 1，25（OH）2D3治疗有效，但严重者需手术。结论 对于严重的继发性甲旁亢（SHPT）采用手术治疗。

肾性骨病；血清钙、磷；PTH 值

所有慢性肾功能衰竭（ESRF）的患者到需要透析的时候，都会伴有程度不同的肾性骨病。透析只是肾功能衰竭状态的一种延长，不是一种治愈方法。因此，开始透析后，肾性骨病并未改善，反而会进展。由于透析的参与，使肾性骨病变的发生发展更为复杂，肾性骨病严重影响长期透析患者的生活质量和存活率。

1 临床资料

总结我院透析中心45例2010年1月至2011年12月长期维持性血液透析患者。其中透析超过10年的8人，＞5年的20人，＞2年的7人，＜2年的10人。这45例患者血钙、磷及甲状旁腺激素情况分布如下：我院血钙正常值（2.1～2.6mmol/L），其中低钙10例占22.2%，高钙4例占8.8%。血磷正常值（0.90～1.6 mmol/L）其中高磷36例占77.7%。甲状旁腺激素（PTH）正常值（0～20ng/dL），其中＜100ng/dL 10例占22.2%，只有1例为正常值，为甲状旁腺切除术后者。PTH值＞100ng/dL而＜400ng/dL的20例占44.4%，＞400ng/dL而＜1000ng/dL为12例占26.6%，＞1000ng/dL的3例占6.6%。

1.1 甲状旁腺功能亢进

甲状旁腺功能亢进是肾性骨病的关键因素。主要原因是肾脏合成维生素D的活性代谢物-1，25-（OH）2D3骨化三醇的功能衰竭，这将导致：①间质钙吸收减少致低血钙，进而使PTH合成增多；②又将对PTH合成抑制作用的减弱；③甲状旁腺细胞增生；④增加PTH对骨骼的作用，释放钙及磷酸盐，从而恢复血钙水平直至正常；⑤磷潴留。

1.2 高磷血症

高磷血症可以使软组织及血管钙化。冠状动脉钙化与缺血性心脏病以及ACS有关。较大存率，磷的水平是透析患者存活的独立预测指标。当GFR下降30mL/（min·1.73m2）时，血磷开始升高，决定血磷水平的因素包括：①残余肾功能的水平；②饮食中磷的摄入；③继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的程度；④维生素D代谢物的应用；⑤透析充分性以及透析时间；⑥磷结合剂的剂量及其使用的依从性。

1.3 继发性甲状旁腺功能亢进性骨病

临床表现有骨病，关节不适，骨骼变形，骨折，近端肌无力，皮肤瘙痒，转移性钙化-软组织钙化导致有压痛的皮肤下肿块，肌腱钙化导致的急性关节问题，退缩人综合症，表现为脊柱后突、胸廓畸形、骨质疏松伴有骨关节疼痛或病理性骨折，直至肾性骨病的晚期，才能出现这些症状。早期可通过生化方法监测，继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）引起的骨病，典型的组织学改变为纤维性骨炎。在骨病分型中属高转运性骨病，目前比较清楚的是低血钙、高磷、活性维生素D3的缺乏在高转运性骨病中起重要作用。高PTH水平与骨组织学异常，骨痛和骨折有关，参与了心肌和冠脉系统钙化的发生，还可能与骨骼肌、神经系统和造血系统的功能减退有关。

2 诊 断

慢性肾功能衰竭患者骨病的发生率非常高，开始透析的慢性肾功能衰竭患者98%～100%有骨组织学变化，但由于多数患者没有特异的临床表现，早期诊断比较困难，诊断肾性骨病主要依据：慢性肾功能衰竭病史，临床症状和体征，血生化指标，X线和超声检查等。如经骨活检证实的高转化性骨病-纤维性骨炎。骨活检是确诊和病理分型的唯一方法。但在临床常规诊疗中，骨活检不易操作，亦不是必须的检查，一般情况下，骨活检仅用于患者无明星诱因出现病理性骨折，疑为铝中毒骨病或临床评价困难，难以治疗时。在无骨活检的情况下，如临床已有甲状旁腺功能亢进，即PTH＞100ng/dL（即＞正常的5倍）。骨病主要取决于甲状旁腺功能亢进的严重程度和持续时间，PTH水平是诊断骨病的严重程度的关键指标，当甲状旁腺对正常的反馈机制不再有反应时，出现高钙血症，即发生三发性甲状旁腺功能亢进，我们的资料中有两例三发性甲状旁腺功能亢进。

3 治 疗

3.1 降低血磷

①限制膳食中磷的摄入，磷的摄入在600～1000mg/d；②使用磷的结合剂，碳酸钙1～3片/日，餐中服或醋酸钙1～3片餐中服。如出现持续或反复的高钙血症或患者有严重的血管和/或软组织钙化，应限制含钙的磷结合剂和（或）骨化三醇、维生素D类，应用使用不含钙的磷结合剂如氢氧化铝，用含铝的磷结合剂一般不超过4周，如长期大量口服含铝制剂，铝从肠道吸收，并在组织中蓄积，可引起铝中毒性脑病，铝相关骨病、贫血等并发症。接受铝剂治疗的患者，应避免使用枸缘酸制剂。同时增加透析次数，以及透析时使用除磷透析器。我们观察到如血磷控制差的，运用足量活性维生素D3后，也效果不好[1]。

3.2 应用1，25（OH）2D3

应用维生素D治疗SHPT，应控制血PTH为正常的2～3倍其原因是，慢性肾功能衰竭时需要比正常人高的PTH才能达到正常的骨转化，维持骨形成率，而过多的PTH还可能造成动力缺乏性骨病。对轻中度SHPT，开始0.25～0.5 µg/d，每1～2个月根据血钙，磷及PTH水平进行调整，对中重度SHPT采用冲击疗法，我院都采用口服冲击疗法，以提高治疗的有效性，减少不良反应。PTH（200～400ng/dL）者，每次骨化三醇1～2µg/d，PTH（400～1000 ng/dL）者，每次2～4 µg/d，PTH＞1000 ng/dL者，每次4～6µg/d，每周2～3次，采用夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，以减少高钙血症发生率，PTH下降至200ng/dL以下或降低50%以下为有效。我们的资料有效率60%。在应用1，25（OH）2D3过程中必须观察血钙磷浓度与钙磷乘积，当血钙磷明显增高或钙磷乘积＞70～75时，需减量或停用[2]。

3.3 透析要求

许多报道均证实通透性越高的透析膜对磷及PTH的清除率越高，有助于抑制SPTH的发生，改善肾性骨病，尤其是高转运性骨病。根据患者的血钙水平采用处方透析，或增加透析频度以纠正钙磷代谢紊乱，使用高通量透析膜进行血液透析滤过或进行血液灌流有助于体内PTH的清除，有的容易反跳，不能替代药物治疗。

3.4 手术指征

①PTH值升高伴自发性高钙血症，如三发性甲状旁腺功能亢进，即PTH＞1000ng/dL伴高磷，高钙。②应用治疗量的骨化三醇（口服0.5µg/d）或阿法骨化醇1 µg/d，在未造成高钙血症情况下，不能有效抑制严重的SHPT[3]，通常有骨损伤的证据伴碱性磷酸酶增高，PTH＞500ng/dL，血磷＞3mmol/L，而含钙的磷结合剂将会加重高钙血症，因此应用受限或不得不停用。

4 结 论

继发性甲旁亢（SHPT）是慢性肾功能衰竭竭最常见的并发症之一。其特征是甲状旁腺增生和甲状旁腺过度合成和分泌，进而导致骨过度重吸收，软组织和血管钙化，心血管事件的发生率和病死率明显增加，尿毒症患者SHPT的发病机制主要为低钙血症、高磷血症、活性维生素D3缺乏，维生素D3受体密度和亲和力降低，1.25（OH）2D3抵抗等近几年许多实验证实了磷本身对甲状旁腺也有直接作用。在维持性血液透析的患者[4]，肌酐水平升高提示透析不充分或摄入较多高蛋白饮食，二者均可导致高磷血症进一步加重SHPT，随着透析时间的延长，PTH水平亦升高，SHPT的临床症状明显，而PTH与血液透析患者增高的大动脉僵硬度有关。血管的钙化增加了血管的僵硬度。参与了左心室肥厚的发生，另外高磷血症更多的证据表明降低了透析患者的生存质量。另外应该全面评价患者骨代谢情况，严格掌握应用维生素D的适应证，并选择合适的制剂，用药过程中，应密切监测血钙，血磷及PTH水平，避免高钙血症转移性钙化等的发生，尤其是心脏瓣膜和血管的钙化严重影响了血流动力学，这在使用维生素D治疗的患者中尤为突出[5]。对于严重的继发性甲旁亢（SHPT）采用手术治疗。

参考资料

[1]王梅.慢性肾衰的钙磷代谢紊乱及肾性骨病[M]//王梅.肾脏病临床与进展.北京:人民军医出版社,2006:294-298.

[2]梅长林、徐成钢.肾性骨病[M]//梅长林.实用透析手册.北京:人民卫生出版社,2003:403-412.

[3]梁敏、侯凡凡.钙磷代谢异常与肾性骨病[M]//叶任高.临床肾脏病学.北京:人民卫生出版社,2007:548-552.

[4]孙世澜.慢性肾功能衰竭第五节肾性骨病[M]//孙世澜.肾功能衰竭诊断治疗学.北京:人民军医出版社,2001:454-464.

[5]李宓.血液透析的骨骼系统并发症[M]//李宓.血液透析并发症.西安:第四军医大学出版社,2007:90-102.

R692.5

：B

：1671-8194（2013）04-0183-03