鼻内镜手术治疗鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤30例分析

曹俊彪

（山东省兖州市人民医院，山东 兖州 272100）

鼻内镜手术治疗鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤30例分析

曹俊彪

（山东省兖州市人民医院，山东 兖州 272100）

目的 探讨鼻内镜技术在鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术中的应用价值。方法 对 2005 年 1 月至 2010 年 1 月 30 例鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤的临床资料进行回顾性分析。结果 全部病例术后随访 1 ～ 3 年，无 1 例并发症。其中 26 例一次性治愈，4 例复发，经再次手术后治愈。结论 鼻内窥镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，均能通过单纯鼻内镜或鼻内镜联合柯一陆术式治疗，具有损伤小、并发症少；无面部瘢痕；病变切除彻底、术后复发率低等优势。

鼻肿瘤；内翻性乳头状瘤；鼻内镜术

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤（NIP）属于上皮源性肿瘤，临床上并非少见，其发病率为0.4%～4.7%。该病虽属于良性肿瘤。现将我2005年1月至2010年1月采用鼻内镜手术治疗鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤患者30例，疗效良好。现报道如下[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

①2005年1月至2010年1月我科采用鼻内镜手术治疗鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤（NIP）男.21例、女9例，年龄35～67岁，病程1～5年，均单侧发病。主要症状：鼻塞29例，脓涕12例，涕中带血13例，头痛8例，嗅觉减退2例。②内窥镜下见：肿物大小不等，灰白色，淡红荔肉样表面粗糙，呈分叶状，触之易出血。来源于鼻腔外侧壁和中鼻道25例，其中3例广泛侵及上颌窦内，1例同时累及蝶窦，1例累及额窦口。②CT扫描：所有患者均经CT检查，提示鼻腔鼻窦密度均匀增高，内侧壁骨质吸收、消失，上颌窦自然开口扩大。③本组按Krouse提出的分级标准将肿瘤分级法I级5例、Ⅱ级14例、Ⅲ级10例、Ⅳ级1例。诊断均经术后病理证实。

1.2 手术方法

①术前根据CT、前鼻镜及鼻内窥镜检查，明确病变部位及范围。所有患者均行经鼻内镜肿瘤切除术。对I级患者采用局部浸润麻醉，患侧鼻腔用1%利多卡因20mL及0.1%肾上腺素1mL棉片，分3次收缩鼻腔和表加面麻醉，并用1%利多卡因局部浸润麻醉。Ⅱ～Ⅳ级均采用气管插管静吸复合麻醉。②30例患者中，22例施行单纯经鼻内镜肿瘤切除术，8例行鼻内镜手术联合上颌窦根治手术。5例子1级和2级14例患者施行单纯经鼻内镜肿瘤切除术，术中在0°、30°、70°鼻内镜下仔细寻找、定位肿瘤起源部位。术中先夹取适当肿瘤组织送病理备用，再根据病变部位或肿瘤侵犯范围切除鼻腔、鼻道、筛窦、上颌窦的肿瘤组织，使局部黏膜全层剥离清除。6例Ⅲ级患者多发生于鼻腔外侧壁，有侵袭性生长，上颌窦内壁应大部分切除，随着肿瘤的切除，上颌窦内壁的自然口、骨部、膜部均已连成一大孔使窦腔与鼻腔基本连成一大腔，以防止肿瘤复发，位置偏上，术中扩大上颌窦开口后，术野良好，可以窥见肿物边缘，而对病变累及额窦和蝶窦，术中出血少，术野清晰，可以观察到病变部位，可以直接施行单纯经鼻内镜肿瘤切除术，如果病变累及范围隐蔽，侵及上颌窦外侧壁、下壁，鼻内镜下未能充分窥见肿瘤位置，施行联合柯-陆进路，进行上颌窦根治术对侵入重要部位骨逢的肿瘤组织，予微波热凝处理。尽可能扩大上颌窦窦口，酌情切除鼻腔外侧壁。术中彻底切除肿瘤及可疑病变组织，全层刮除肿瘤基底及边缘。③术后使用一次性膨胀海绵填塞，术后2～3d抽出。术后6个月内常规冲洗鼻腔，换药都要在鼻内镜下操作，主要是清理干痂、新生肉芽、息肉样和肿瘤样组织，并保留窦口开放，促进术腔正常愈合。

2 结 果

本组30例NIP患者均一次性完整切除肿瘤，手术顺利[2]。术中出血50～300mL，平均100mL，无手术并发症。按鼻内镜术后常规要求，抗生素治疗1周，术后48h后抽出绵片，冲洗术腔，术后第1个月每周行鼻内镜复查，清理术腔，第2个月开始，2周复查1次。一般术后2～3个月术腔即可上皮化。复查时及时清理术腔内新生肉芽组织，对可疑复发组织则病理检查。本组30例患者中，均进行随访1～3年，Ⅰ级和Ⅱ级的所有手术患者，随访3年，病情治愈，无1例复发；Ⅲ级病例中，单纯经鼻内镜肿瘤切除术3例中，一年复发1例，鼻内镜手术联合上颌窦根治术7例中，1年复发1例，1年2个月复发1例；以上3例患者均再次施行鼻内镜手术联合上颌窦根治术，继续随访2年，不再复发；Ⅳ级患者1例，术后随访6个月时复发，而且增生较快，病理检查为癌变，再次施行鼻内镜手术联合上颌窦根治术后予放疗，随访3年未见复发。

3 讨 论

3.1 NIP为鼻部常见良性肿瘤，多单侧发病，呈局部侵袭性生长，病变最常见于鼻腔外侧壁，常累及筛窦、上颌窦，偶可侵犯额窦及蝶窦。少数可破坏骨质向颅内及眶内发展。该病具有侵袭性，易复发、易恶变等特点，传统的治疗方式多为鼻侧切开术但由于鼻彻切开损伤大、出血多，鼻腔功能被严重破坏，术后面部遗留瘢痕，深部病变不易观察而增加复发机率高。而近年来经鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤安全、有效、微创，应作为首选的治疗方法。

3.2 术前准备

应常规鼻窦CT或MRI，评估肿瘤的病变范围、比邻重要解剖结构的破坏情况，以及与肿瘤部位相邻的黏膜炎性变情况。鼻内镜鼻腔检查除观察肿瘤的外观外，重点探查肿物的侵犯范围和根蒂部位置，同时对鼻腔肿物均应在术前行组织活检病理学检查。根据患者的病情、术者的经验和仪器设备条件等因素综合决定术式。

3.3 经鼻内镜径路手术优点和不足

①内鼻镜可提供不同角度的视野和放大的图像，照明充分，能准确清晰观察肿瘤的起源、范围；因此对肿瘤能切除彻底，减少复发；②既保存了鼻腔鼻窦的正常结构和功能；对面部又无损伤，手术风险和术后死亡率低；③住院时间短，费用低。但鼻内镜下手术也有一定的局限性。单纯鼻内镜下手术切除易残留病变，特别是当病变涉及上颌窦或额窦外侧部分时，彻底切除比较困难，需要极为高超的手术技巧。与单纯鼻内镜下手术存在一定的视觉和操作盲区有关。④可首先切除大块的肿瘤组织，而后在鼻内镜高分辨率下切除细微病变，有利于彻底切除肿瘤组织，避免因鼻内镜手术操作难度大，术中出血较多术野结构不易辨清，易造成肿瘤残留和术后复发地弊病。

3.4 术中注意事项

①术前或术中病理取材时应在鼻腔黏膜充分收缩后行鼻内镜检查，从病变基底部取活检，避免从表浅处取病理活检。②对于上颌窦内侧壁难于窥视的部位，利用鼻内镜高分辨率、多视角的优势，尽最大可能地彻底切除肿瘤。

3.5 术后随访

术后术腔黏膜短期内存在程度不等的炎性反应，如水肿、结痂等，多数患者需要术后6个月左右，术腔黏膜的炎性反应基本消退。造成乳头状瘤术后复发的原因并非源于肿瘤的生物学特征，而是手术切除不彻底。定期复查及时发现一些微小的遗漏病灶及复发灶而及时将之清除。如果彻底清除了肿瘤，作为良性病变的内翻性乳头状瘤一般不应该有复发之弊病。

总之，近年来随着显微外科技术和影像诊断学的进步，对侧颅底解剖的认识也得到提高。尤其是对于Kxouse l～Ⅱ级肿瘤，鼻内镜是很好的术式。但因此类手术术后并发症较多，容易复发，因此并要求术前行鼻部CT检查以明确肿瘤范围及骨质破坏情况，术者要有熟练的外科技术、良好的心理素质、丰富的专业知识、熟悉局部解剖、了解相关学科的必要知识；还需要有完备的手术仪器、器械和检查仪器以及相关学科的密切配合[3]。

[1]郑春泉,孙宝宾,刘颖,等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术的术式选择[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,53(4):283-286.

[2]李健,文卫平,杨智云,等.鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤临床分期中CT的作用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12(3):135.137.

[3]朱明,陈福进,张诠,等.鼻腔内翻性乳头状瘤57例临床分析[J].广东医学,1997,18(9):580-581.

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