2型糖尿病并发心肌梗死35例临床分析

张庆焕

（山东日照兖矿集团有限公司疗养院，山东 日照 276826）

2型糖尿病并发心肌梗死35例临床分析

张庆焕

（山东日照兖矿集团有限公司疗养院，山东 日照 276826）

目的 分析 2 型糖尿病并发心肌梗死的临床特点，探讨早期诊断、胰岛素控制血糖在成功抢救治疗中的作用。方法 对 2005 年 1 月至 2011 年 1 月收治的 35 例 2 型糖尿病并发心肌梗死患者临床资料进行回顾性分析。结果 糖尿病并发心肌梗死多发生于中老年，对症状不典型或无症状的患者，及时行常规心电图检查早期诊断，积极抢救吸氧、抗凝、营养心肌、改善冠脉循环，有效胰岛素控制血糖，可降低病死率，结论 早期诊断、及时抢救、对症治疗、积极胰岛素控制血糖是成功治疗糖尿病并发心肌梗死的关键。

2型糖尿病；心肌梗死，急性；胰岛素

心肌梗死是2型糖尿病常见的和主要的并发症之一。病率较高，且不少病例呈无痛性，易造成漏诊。且易并发严重心律失常、心功能衰竭等。现总结2005年1月至2011年1月2型糖尿病并发心肌梗死的35例患者临床资料，探讨其临床特点及预后特点。

1 资料与方法

①35例患者均为2005年1月至2011年1月的住院患者，男23例，女12例，年龄48岁～75岁，平均62岁。②诊断标准：2型糖尿以世界卫生组织（WHO）专家委员会1999年修订的国际诊断标准，并排除由于AMI引起的应激性一过性血糖增高。AMI诊断依据以《中国循环杂志》编辑委员会2001年发表的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》。③本组因不同程度的胸憋、气短、心前区疼痛或背痛者19例；入院后行常规心电图检查而发现急性心肌梗死的12例。④既往病史：35例有糖尿病病史23例。既往未测过血糖的6例，发现血糖增高但未经治疗7例。有高血压病病史14例，慢性支气管炎、肺气肿1例；有吸烟史19例。有饮酒史21例，不饮酒的13例。⑤实验室指标：所有患者心肌酶谱、肌钙蛋白均增高符合心肌梗死的诊断标准。21例有不同程度的血压升高。反复多次查血糖外及时作糖化血红蛋白（HbAlc）测定。⑥梗死部位：前间壁11例，下壁7例，前壁6例，心内膜下梗死5例，前侧壁2例，高侧壁1例，前壁合并下壁1例，广泛前壁1例，下壁合并后壁1例。

2 结 果

①入院积极控制血糖、控制血压的同时，12例在入院6h内溶栓。23例因年龄较大，采取常规急性心肌梗死治疗，其中2例在治疗过程中出现严重的心律失常、经抢救无效死亡外，其余33例均好转，于10～30d后出院。

3 讨 论

3.1 糖尿病导致冠心病发病的原因

①我国资料显示，血清胰岛素水平与心血管病的许多危险因素相关。如低高密度脂蛋白，超重和肥胖，高血压，高血清胆固醇和高尿酸血症等。②持续性高血糖：急性心肌梗死时，有相当比例的患者是由于持续性高血糖。③高胰岛素血症和胰岛素抵抗：糖尿病患者常常伴有冠心病的危险因素如高血压、肥胖和脂类代谢异常，糖尿病和这螳危险因素之间存在着相互作用，造成这种状态的根本所在就是高胰岛素血症和胰岛素抵抗，这是糖尿病尤其是非胰岛素依赖性糖尿病主要的代谢异常。④脂质代谢紊乱：主要表现在乙酰甘油升高和高密度脂蛋白胆固醇的降低。

3.2 糖尿病并发冠心病的临床特点

病情发展快、病情重、治疗难度大、病死率高[1]：发生急性心肌梗死时病死率高。糖尿病患者并发冠心病时典型症状会变的较轻，甚至被掩盖，从而出现无痛性或轻微痛的心肌梗死。因为糖尿病损伤神经系统，特别是神经末梢，使疼痛感减弱，易误诊。糖尿病合并心肌梗死后梗死面积一般较大.预后不良。糖尿病性心脏病是指糖尿病患者在糖、脂肪代谢紊乱的基础上发生冠状动脉病变、心肌微血管病变、代谢紊乱及心脏自主神经病变，从而并发或伴发心脏病。包括糖尿病性心肌病、糖尿病心血管自主神经病变、高血压及主动脉粥样硬化性心脏病等。糖尿病患者并发的冠心病发病早、症状不典型，易发生心肌梗死，疾病进展较快、病死率高。

3.3 由于糖尿病患者存在自主神经病变，即使发生心绞痛或心肌梗死也可能是无痛性的，故应对每一个糖尿病患者保持对大血管并发症的高度警惕。在对糖尿病患者的检查中应包括对大血管危险因素的评估，同时详细了解病史，既往是否存在心绞痛、神经症状、间歇性跛行以及其他血管事件。听诊颈动脉杂音、测量血压、化验血脂情况，包括低密度脂蛋白和高密度脂蛋白胆固醇水平及三酰甘油水平[2]。

3.4 糖尿病患者中以无痛性心肌梗死多见。患者往往伴有恶心、呕吐、充血性心力衰竭或心律失常，或仅表现为乏力等。心肌梗死的症状不典型，易漏诊、误诊。

3.5 糖尿病合并心肌梗死应及早发现、及早住院、加强就地处理。在糖尿病治疗的基础，保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死面积的扩大，缩小缺血心肌范围，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，不仅可使患者度过急性期，且在患者康复后可以保持更多有功能的心肌。心肌梗死发作后应严格休息，以卧床为宜，适当吸氧，注意监测生命体征。加强护理，饮食早期以流质为主，症状减轻后适当增加半流质饮食，宜少食多餐，保证液体量的摄入，保持大便通畅。对于出现疼痛的患者尽快解除疼痛，吗啡是解除疼痛最有效的药物，且可以减轻心脏前后负荷及心肌耗氧蹙，减慢心率。硝酸酯类制剂和β受体阻滞剂可改善心肌耗氧量。减轻心脏负荷，亦有一定的止痛作用[3]。

3.6 对于年龄＞40岁的糖尿病患者，控制血糖包括饮食控制、运动疗法、选择合适的降糖药或胰岛素治疗，加强血糖监测，血糖的最佳控制范围为8～10 mmol/L。有其他危险因素或糖尿病病史超过10年的，均应使用阿司匹林作为一级预防。①挖制血脂：饮食控制，适量运动和保持理想体质量。调脂治疗要求降低TG、LDL，升高HDL。②改善胰岛素抵抗：很多研究表明胰岛素增敏剂可以减少糖尿病患者心血管疾病的风险。③糖尿病性心脏病静息状态。心动过速，常没有自觉症状。无痛性心肌梗死疾病进展快、病死率高，必要时可行CT、MRI检查左心功能，对心肌梗死及心肌灌注进行定性及定量分析，及早发现，及早入院治疗。

3.7 糖尿病性心脏病是指糖尿病患者在糖、脂肪代谢紊乱的基础上发生冠状动脉病变、心肌微血管病变、代谢紊乱及心脏自主神经病变，从而并发或伴发心脏病。包括糖尿病性心肌病、糖尿病心血管自主神经病变、高血压及主动脉粥样硬化性心脏病等。

3.8 由于糖尿病患者存在自主神经病变，即使发生心绞痛或心肌梗死也可能是无痛性的，故应对每一个糖尿病患者保持对大血管并发症的高度警惕。在对糖尿病患者的检查中应包括对大血管危险因素的评估，同时详细了解病史，既往是否存在心绞痛、神经症状、间歇性跛行以及其他血管事件。

3.9 糖尿病患者中以无痛性心肌梗死多见。患者往往伴有恶心、呕吐、充血性心力衰竭或心律失常，或仅表现为乏力等。心肌梗死的症状不典型，易漏诊、误诊。糖尿病患者由于存在自主神经病变，心脏痛觉传入神经功能减退，使无痛性心肌梗死发生率升高。

3.10 糖尿病合并心肌梗死应及早发现、及早住院、加强就地处理。在糖尿病治疗的基础上，积极保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死面积的扩大，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症。心肌梗死发作后应严格休息，以卧床为宜，适当吸氧，注意监测生命体征。加强护理，饮食早期以流质为主，症状减轻后町以适当增加半流质，宜少食多餐，保证液体量的摄入，保持大便通畅。对于出现疼痛的患者尽快解除疼痛，吗啡是解除疼痛最有效的药物，且可以减轻心脏前后负荷及心肌耗氧蹙，减慢心率。硝酸酯类制剂和B受体阻滞剂可改善心肌耗氧量。减轻心脏负荷，亦有一定的止痛作用。

3.11 预防：对于年龄＞40岁的糖尿病患者，控制血糖包括饮食控制、运动疗法、选择合适的降糖药或胰岛素治疗，加强血糖监测，血糖的最佳控制范围为8～10 mmol/L。

[1]黄琶翔.糠尿病病人患冠心病心肌代谢临床研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2004,2(10):597-598.

[2]钱荣点.糖尿病与心肌梗死[J].中华内分泌代谢杂志,1993,9(4): 243-244.

[3]朱伯卿,钟学礼.糖尿病患者急性心梗的临床特点[J].中华内科杂志,1986,25(12):718-721.

R587.1

：B

：1671-8194（2013）04-0137-02