阴茎癌切除同期行髂腹股沟淋巴结清扫术的临床分析

陈 云 杨连升 杨国学 丁晓昀 沈 曾 张继鸿 谢兆昌

（云南省红河州第三人民医院泌尿外科，云南 红河 661000）

阴茎癌切除同期行髂腹股沟淋巴结清扫术的临床分析

陈 云 杨连升 杨国学 丁晓昀 沈 曾 张继鸿 谢兆昌

（云南省红河州第三人民医院泌尿外科，云南 红河 661000）

目的 探讨髂腹股沟淋巴结清扫术在阴茎癌切除中的应用。方法 回顾性分析我院 2009 年 6 月至 2012 年 10 月收治的 38 例阴茎癌患者的临床资料。所有患者在手术切除阴茎原发病灶的同时行双侧腹股沟淋巴结清扫术，术中均行双侧 Cloquet淋巴结快速冰冻病理切片检查，针对 21 例 Cloquet淋巴结阳性者同期行双侧髂窝淋巴结清扫术，另外 2 例患者 Cloquet淋巴结病理检查阴性但术前 CT 提示髂腹股沟淋巴结肿大，术中亦同期行双侧髂窝淋巴结清扫术。术后进行随访，观察患者的生存情况。结果 38 例阴茎癌患者高分化鳞癌 30 例，中分化鳞癌 6 例，基底细胞癌 2 例。23 例出现腹股沟淋巴结转移，其中 21 例 Cloquet淋巴结阳性者行双侧髂窝淋巴结清扫术，其术后病检 16 例出现髂窝淋巴结转移，其中 9 例单侧转移，7 例双侧转移。另外 2 例患者 Cloquet淋巴结阴性术后病检 2 例均未出现髂窝淋巴结转移。随访 0 ～ 3 年，目前只有 1 例患者死于癌转移（存活 14 月），9 例 2 ～ 3 年无复发转移，17 例 1 ～ 2 年无复发转移，11 例 0 ～ 1 年无复发转移，因时间较短，目前生存患者均在随访中。结论 针对阴茎癌患者除了进行手术切除病灶，需对患者进行双侧腹股沟淋巴结预防性或治疗性清扫术，术中均行双侧 Cloquet淋巴结快速冰冻切片病理检查，进一步明确是否存在腹股沟深组淋巴结转移，进而对病检阳性者行髂窝淋巴结预防性或治疗性清扫手术，以提高手术效果，降低转移率，改善患者的预后，提高其生命质量。

阴茎癌；髂腹股沟淋巴结清扫术；分析

阴茎癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，发病率可占到该类肿瘤的首位[1]。随着医疗卫生条件的提高和人们生活水平的改善，近年来其发病率呈现逐年下降趋势。阴茎癌多见于40～60岁有包茎或包皮过长的男性患者，阴茎癌患者临床症状早期表现为阴茎头、包皮上皮细胞肥厚，因症状不明显常容易被忽视或误诊为湿疹、炎症等。待症状明显时患者尿道口常有脓性或者血性分泌物，阴茎头部出现菜花样斑块、丘疹、溃疡、或疣，晚期呈典型菜花样肿块，严重危害患者及家属的身心健康[2]。我院2009年6月至2012年10月对收治的38例阴茎癌患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均行双侧Cloquet淋巴结快速冰冻切片病理检查，针对21例Cloquet淋巴结阳性者在手术切除阴茎原发病灶及双侧腹股沟淋巴结清扫的同时行双侧髂窝淋巴结清扫术。本文主要探讨髂腹股沟淋巴结清扫术在阴茎癌患者切除手术中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2009年6月至2012年10月收治的阴茎癌患者38例，年龄（45.2 ±6.5）岁。病理类型为鳞状上皮癌，临床表现均为阴茎头部或冠状沟部溃烂，出现脓性、恶臭分泌物，可扪及腹股沟淋巴结肿大。按照TNM分期：T1 16例，T2 19例，T3 3例；N0 10例，N1 13例，N2 12例，N3 3例。术前常规对患者腹股沟区、盆腔进行B超和CT扫描检查，一般不对患者进行双侧腹股沟淋巴结活检，术中有21例Cloquet淋巴结快速冰冻切片病理检查阳性者在手术切除阴茎原发病灶及双侧腹股沟淋巴结清扫的同时行双侧髂窝淋巴结清扫术。有2例患者Cloquet淋巴结快速冰冻切片病理检查阴性但术前CT提示髂血管及腹股沟淋巴结肿大，术中同期行双侧髂窝淋巴结清扫术。

1.2 手术方法

患者术前均应用广谱抗生素3～7d，手术前一晚灌肠清洁，以控制炎症和减少术后感染。腹股沟淋巴结清扫对患者两侧腹股沟区行直切口。上界：髂前上棘至耻骨结节（外侧界为上界外缘垂直向下20 cm，内侧界为上界的内缘垂直向下15 cm），下界：内外界下缘连线。沿股动脉搏动表面纵行切开皮肤，沿浅筋膜浅层游离皮瓣。清扫的深部为肌膜和脂肪淋巴组织。术中需清扫腹股沟深组淋巴结，术中Cloquet淋巴结常规快速冰冻切片病理检查。清扫完成后两侧清扫区域各放置一根引流管，并于术后保持负压8～12 kPa吸引。双侧髂窝淋巴结清扫对患者下腹行正中切口。从髂总动脉分叉向下，完整清扫髂内外血管、闭孔区的淋巴脂肪组织，在股管处连通腹股沟区域。术后注意保证持续负压10d～2周，检查皮片血供。针对所有患者均详细评估早期和晚期并发症、轻微和严重并发症。

2 结 果

38例阴茎癌患者高分化鳞癌30例，中分化鳞癌6例，基底细胞癌2例。21例Cloquet淋巴结阳性者行双侧髂窝淋巴结清扫术，其术后病检16例出现髂窝淋巴结转移，其中9例单侧转移，7例双侧转移。2例患者Cloquet淋巴结快速冰冻切片病理检查阴性但术前CT提示髂血管淋巴结肿大，术后病检2例均未出现髂窝淋巴结转移。随访所有患者0～3年，目前只有1例患者死于癌转移（存活14月），9例2～3年无复发转移，17例1～2年无复发转移，11例0～1年无复发转移，目前随访中。

3 讨 论

随着人们生活水平的不断提高以及医疗卫生的不断发展，阴茎癌在男性生殖系统疾病的发病率有缓解趋势，但由于农村医疗卫生条件相对落后，人们的思想意识不够等，该类疾病的发病率较高。阴茎癌常伴有坏死、感染，且阴茎癌首先转移至腹股沟淋巴结，因此常出现腹股沟淋巴结肿大。单靠触诊对淋巴结是否有癌转移难以鉴别和诊断[3]，因此有学者认为腹股沟淋巴结活检就作为判断腹股沟病变性质，决定下一步是否行髂腹股沟淋巴结清扫术的标准[4]。但腹股沟部位肿大淋巴结不总是转移，有50%以上可能是淋巴结慢性炎症或反应性增生。而一部分患者未触及肿大淋巴结，但其中20%已有隐形转移灶或深部转移灶。因此术前常规腹股沟淋巴结活检不一定完全能确诊是否有腹股沟淋巴结转移。前哨淋巴结（SLN）活检1977年就被Cabanas应用于阴茎鳞癌淋巴结转移的检测，但其后被临床证实有很高的假阴性率，且在基层医院难以开展。临床选择性行髂腹股沟淋巴结清除术，主要针对前哨淋巴结（SLN）阳性患者。SLN处于腹壁浅静脉前内侧，若SLN活检阳性说明病变已到达深部，应即刻行双侧髂腹股沟淋巴结清扫术[5]。针对淋巴结清扫范围的选择，有学者认为对于浅组淋巴结阳性的患者可进行深组淋巴结清扫，对于深组阳性者或Cloquet淋巴结阳性者应该同时进行髂淋巴结清扫[6]。

淋巴结清扫的时机：对于有腹股沟肿大淋巴结的患者，目前国内大部分医院是在原发病灶切除后二期进行，先给予2～4周的抗炎治疗。目的在于减少围手术期的严重感染及排除部分因炎症引起的淋巴结肿大，对于术前确诊有淋巴结转移的也有一期清扫的。但对临床上淋巴结阴性的患者清扫的时机尚有争议，部分学者建议采用观察和等待的方法，出现转移的证据再治疗。但有研究[7]比较了预防性和挽救性清扫对生存的影响，结果表明延迟组的生存率不但低于预防性清扫组，甚至差于治疗性清扫组。观察和等待不仅不能达到预防性清扫的效果，而且会使患者丧失清扫的机会。因此我院2009年6月以后收治的有手术指征的38例阴茎癌患者，采用预防性与治疗性淋巴结清扫术相结合，所有患者在手术切除阴茎原发病灶的同时行双侧腹股沟淋巴结清扫术，术中均行双侧Cloquet淋巴结快速冰冻病理切片检查，21例Cloquet淋巴结阳性者同期行双侧髂窝淋巴结清扫术。

本组38例患者在手术切除阴茎原发病灶的同时均行双侧腹股沟淋巴结预防性或治疗性清扫术，有21例患者Cloquet淋巴结阳性，同期行双侧髂窝淋巴结治疗性清扫术。2例患者Cloquet淋巴结快速冰冻切片病理检查阴性但术前CT提示髂腹股沟淋巴结肿大，术中同期行双侧髂窝淋巴结预防性清扫术，术后病检2例均未出现髂窝淋巴结转移。所有患者术后进行0～3年的随访，目前只有1例患者死于癌转移（存活14月），9例2～3年无复发转移，17例1～2年无复发转移，11例0～1年无复发转移，目前随访中。可见，针对阴茎癌患者除了进行手术切除阴茎原发病灶的同时行双侧腹股沟淋巴结清扫术，且术中常规行双侧Cloquet淋巴结快速冰冻病理切片检查，加术前对患者髂腹股沟区进行B超及CT扫描检查，进一步明确是否存在深部癌转移，进而对Cloquet淋巴结阳性者同期行髂淋巴结清扫手术，这样不仅可以提高手术效果，降低转移率，最终改善患者的预后，提高其生命质量。

综上所述，针对阴茎癌切除同期行髂腹股沟淋巴结清扫术具有重要的临床价值，值得进一步推广应用。

[1]奇刚,孙永恒,杜斌,等.同期腹股沟淋巴结活检在阴茎癌手术治疗中的作用(附52例报告)[J].医学信息:手术学分册,2008,21(8): 746-748.

[2]杨庆,王林辉,孙颖浩.阴茎癌外科治疗36例分析[J].肿瘤学杂志, 2005,11(4):285-256.

[3]王凯臣,张幕淳,霍威,等.腹股沟淋巴结活检在老年阴茎癌手术中的作用[J].中国老年学杂志,2012,5(32):1962.

[4]俞洪元,王天济,丁崇标,等.髂腹股沟淋巴清扫对阴茎癌的治疗意义(附63例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(7):433-434.

[5]叶定伟,朱耀,姚旭东,等.阴茎癌根治性髂腹股沟淋巴结清扫术的改进[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(3):164-166.

[6]唐正严.张永避,彭克亮,等.82例阴茎鳞状细胞癌临床诊断与治疗[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(2):104-106.

[7]Ravi R.Prophylactic lymphadenectomy vs observation vs inguinal biopsy in node-negative patients with in-vasive carcinoma of the penis[J].J Clin Oncol,1993,23(1):53-58.

R737.27

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