阿司匹林联合噻吩吡啶类药物所致上消化道出血的风险

陈韵宇 洪泽文

（广西钦州市第一人民医院心血管内科，广西 钦州 535000）

阿司匹林联合噻吩吡啶类药物所致上消化道出血的风险

陈韵宇 洪泽文

（广西钦州市第一人民医院心血管内科，广西 钦州 535000）

阿司匹林与噻吩吡啶类药物诸如氯吡格雷等联合应用的双联抗血小板治疗是经皮冠状动脉置入支架术后的一个标准治疗方法，能够达到对支架内血栓形成进行预防以及降低缺血事件发生率的效果。本文针对阿司匹林联合噻吩吡啶类进行治疗的过程中引起上消化道出血的风险展开综述。

阿司匹林；噻吩吡啶类；双联抗血小板治疗；经皮冠状动脉置入支架术

随着介入治疗技术的飞速发展，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为冠心病治疗的重要手段，患者接受阿司匹林与噻吩吡啶类诸如氯吡格雷、噻氯匹啶、普拉格雷联合的双联抗血小板治疗随之增加，其引起的上消化道出血（UGH）越来越受关注。UGH的病死率相对较高，国内有研究表明，PCI术后合并UGH患者较未发生UGH者住院期间的病死率增加[1]。本文对PCI术后双联抗血小板治疗发生UGH的风险、预防措施以及治疗策略等进行具体阐述[2]。

1 抗血小板治疗的上消化道出血风险

1.1 噻吩吡啶类药物

它是一种二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，包括噻氯匹啶、氯吡格雷、普拉格雷等，氯吡格雷目前在临床上广泛应用，它通过抑制ADP诱导的血小板聚集而发挥抗血小板作用，并不直接损伤消化道，但可抑制血小板衍生因子和血小板释放的血管内皮生长因子，阻碍新生血管生成和影响已受损消化道黏膜愈合[3]，有研究显示，氯吡格雷与阿司匹林导致消化道出血的危险相似，OR值分别为2.7和2.8[4]。在一项基于住院患者的临床病例研究中，将2777例接受阿司匹林100mg/d和5532例接受非阿司匹林治疗患者胃肠出血风险进行比较，使用氯吡格雷75mg/d患者与使用阿司匹林100mg/d者胃肠道出血相当[5]。

1.2 双联抗血小板药物治疗

PCI术后双重抗血小板治疗是二级预防的基石，目前指南推荐：置入裸支架术后双重抗血小板治疗至少1个月，置入药物支架术后至少12个月。而联合应用抗血小板药物可使消化道出血风险增加。CURE、MATCH、CHARISMA等几项临床研究均表明联合应用阿司匹林和氯吡格雷与单用其中任何一种药物相比消化道出血的风险性显著增加[6]。消化道出血会受到抗血小板治疗的剂量以及疗程的影响，大多数发生于启用双重抗血小板药物的初期，研究表明[7]，氯吡格雷（75mg）与阿司匹林（200mg）联用治疗1年与较小剂量阿司匹林（≤100mg）比较，增加了消化道出血的风险。

2 上消化道出血的预防

出血事件是PCI术后最普遍的非心源性并发症，增加了患者早期发生死亡、心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件的风险，延长住院时间，增加患者及社会的经济负担。因而预防出血事件与预防缺血事件同等重要。

2.1 应用质子泵抑制剂（PPI）预防

质子泵抑制剂可有效抑制胃酸分泌长达36h，在临床上广泛应用于治疗胃、十二指肠溃疡及出血，是预防阿司匹林相关消化道损伤的首选用药。有研究表明，PPI的运用使有三个以上危险因素的抗血小板治疗患者消化道出血风险降低了2.8%[8]，因此在临床工作中，对接受氯吡格雷治疗的患者应进行心血管危险因素及上消化道出血风险评分，个体化决定是否应用PPI。

2.2 检测及根除Hp

Hp感染和NSAIDs的使用均是造成消化道损伤的独立危险因素，两者具有协同作用。2009年抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识也建议在开始长期抗血小板治疗之前，如有条件应检测并根除Hp。目前较理想的检测的方法是13C/14C呼气试验，检查过程短，患者易接受。推荐的根除HP标准三联疗法为PPI、克拉霉素和阿莫西林三联治疗，疗程为10～14d。

3 双联抗血小板治疗并发消化道出血的治疗

出血增加病死率的最重要原因之一是停用抗血小板药物导致心血管缺血事件的复发，因此总的处理原则是平衡获益和风险，决定是否停用抗血小板药物及大剂量静脉应用PPI，必要时输血或镜下止血。

3.1 合理停用抗血小板药物

发生消化道出血时，双联抗血小板可停用24h，但医师须评估持续出血的风险，根据消化道损伤程度，制定新的用药方案。在无进行性心肌缺血或心衰相关的低血氧饱和度的前提下，应在24h内行急诊内镜检查，继续双联抗血小板治疗，停用阿司匹林，继续服用氯吡格雷，2周内加用阿司匹林治疗；对持续出血者，应停用双联抗血小板药物，每天评估出血风险，尽量1～2周内重新加用氯吡格雷。

3.2 PPI治疗

静脉注射大剂量奥美拉唑对上消化道溃疡出血进行治疗，再出血率会明显降低，可降低输血以及外科治疗的风险。

3.3 输血或输注血小板

由于输血有不利影响，须严格掌握输血适应证，当出血导致血流动力学异常、红细胞压积＞25%、血红蛋白＜80g/L时，可予输血，由于阿司匹林和氯吡格雷是不可逆的血小板抑制剂，如经积极治疗仍不能控制其严重出血时，可输血小板以纠正其抗血小板作用，建议剂量为1～2单位。

4 小 结

随着冠心病的发病率的升高，越来越多的患者接受PCI术，双联抗血小板的必要性已形成共识，与其相关的消化道出血须引起大家的重视，应以预防为主，全面评价其出血的风险，合理制定治疗策略，尽量避免出血的发生，一旦出血发生，及时处理及合理调整抗血小板药物。但在治疗过程中如何平衡支架内血栓及出血的危险，目前对此还存在诸多的争议，仍需要展开进一步的临床研究来制定合理的治疗方案。

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[7]Peters R J,Mehta S R,Fox K A,et al. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel inpatients with acute coronary syndromes: observations from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events(CURE) study[J]. Circulation,2003,108(14):1682-1687.

[8]急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识[J].中华内科杂志,2009,48(9):793-798.

Aspirin Joint Thiophene Pyridine Drugs Caused by the Risk of Upper Gastrointestinal Hemorrhage

CHENYun-yu, HONG Ze-wen
(Department of Cardiovascular Internal Medicine, Qinzhou First People's Hospital, Qinzhou 535000, China)

Aspirin and clopidogrel such as pyridine class ticlopidine combined application of dual antiplatelet therapy for percutaneous coronary artery stenting in patients after a standard treatment, can be used for stent thrombosis prevention and reduce the incidence of ischemic events. In view of aspirin combined with pyridine class for treatment of hemorrhage of upper digestive tract caused by risk review.

Aspirin; Pyridine; Dual antiplatelet therapy; Percutaneous coronary stenting technique

R573.2

：A

：1671-8194（2013）04-0087-02