腰椎间盘突出症的外科治疗进展

黄家良

（广西钦州市第一人民医院骨科，广西 钦州 535000）

腰椎间盘突出症的外科治疗进展

黄家良

（广西钦州市第一人民医院骨科，广西 钦州 535000）

腰椎间盘突出症；治疗

腰椎间盘突出症为骨科的常见病及多发病，也是引起腰腿疼痛最重要的原因之一，该病主要是由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出等突出物及产生的无菌性炎症免疫反应对神经根、马尾神经造成压迫和刺激后所表现出的一种临床综合征。据统计约有10%～20%的腰椎间盘突出症患者需要接受手术治疗[1]，而手术方式经过多年发展也有很大的改进及创新。本文就其手术治疗现状与进展综述如下。

1 传统手术方式

传统开放手术长期以来一直作为腰椎间盘突出症保守治疗无效后的主要治疗手段，包括椎板间开窗椎间盘突出摘除术及半椎板、全椎板切除腰椎间盘突出摘除术，这些手术入路容易、术野较广、直接摘除髓核，对受压神经根的松解和减压作用确切。但全椎板或大部分椎板切除术由于切除了大量后部结构，减压范围过大，脊柱后柱结构受破坏后对腰椎稳定性造成极大影响，而且增加了术中神经根及腹膜大血管受损的机会，术后由于腰椎不稳、缺损区大量纤维瘢痕组织或不规则新生骨形成并与神经根或硬脊膜黏连而引起椎管狭窄、腰痛、坐骨神经痛等严重并发症[2]。开窗式椎间盘髓核摘除术具有对骨结构和软组织损伤小、术后功能恢复快、并发症少等优点，适用于大部分腰椎间盘突出症患者，其缺点是术中暴露不足。沈军等[3]采用扩大开窗减压髓核摘除处理椎管间隙狭窄的腰椎间盘突出症患者，术中保留了棘突及部分椎板，在扩大椎管的同时尽可能保留了小关节和部分小关节，最大限度保留椎管后部骨性支架结构的完整性，同时获得了脊柱的减压与稳定。田夏元[4]报道行椎板间扩大开窗潜行减压髓核摘除治疗老年性腰椎间盘突出症优良率为92.9%，明显高于半椎扳切除术的75%和小切口开窗髓核摘除术的88.6%，认为该术式即可彻底减压，又能达到保持脊柱稳定性的目的。随着对脊柱稳定性的关注以及研究的深入，目前多数学者倾向于开窗式椎间盘髓核摘除术，而且手术逐渐趋向于微创化。

2 微创手术

2.1 腰椎间盘化学溶核术

在腰椎间盘突出患者的病变髓核中水分明显下降，而胶原含量明显升高，化学溶核术的原理是利用蛋白酶的水解作用将髓核中胶原蛋白部分溶解、萎缩，从而达到解除神经根压迫的目的。早起应用的木瓜凝乳蛋白酶因容易产生严重并发症而逐渐受到限用，目前应用较多的是过敏反应更低的胶原蛋白酶，而准确的穿刺、造影剂的应用及胶原酶的计量与浓度对治疗效果非常关键。江卫泽等[5]报道针对患者突出物大小、形状及周围黏连炎症程度等因素影响，将900～1000单位的胶原酶稀释至0.4～1.5nl后缓慢注入突出物周围即可起一定作用。叶礼新等[6]报道CT引导下盘内外联合注入胶原酶优良率明显高于X线C型臂引导下盆外注射（92.2%vs79.3%），认为前者定位准确、暴露良好，可精确完成盆内外联合注药，并促进胶原酶在病变髓核的表面和内部均发挥作用，在严格掌握手术适应证及操作规范的前提下，盘内外联合注入胶原酶具有更好的优越性。

2.2 经皮椎间盘摘除术（percutaneous lumbar diskectomy，PLD）

PLD是通过后外侧穿刺进入后将纤维环钻孔、开窗，部分摘除髓核组织以降低椎间盘内压力，达到缓对解神经根及周围痛觉感受器刺激的作用，该法是介于保守与手术治疗的一个新途径。邹俊民等[7]采用PLD术治疗48例共56个包容性椎间盘突出的70岁以上老年患者，疗效明显优于保守治疗组，并认为PLD对近期加重的症状疗效较好。有研究对比了腰椎间盘突出症中包容组与非包容组行PLD的疗效，结果两组有效率分别为96.6%与44.7%，说明PLD对于包容性椎间盘突出效果更佳，可视为最佳适应证[8]。1985年Onik等设计了自动髓核摘除器，将PLD改进为自动经皮椎间盘切吸术（APLD），大大缩短了手术时间、简化了操作，减少创伤，而且减压更充分、对血管神经等重要结构损伤和感染更少，但其适应证较窄，主要适用于单纯性及急性腰椎间盘突出症。一般情况下行APLD手术髓核切吸量在1g以上即可起效，2～3g时效果最佳，文俊等[9]通过比较发现腰椎间盘突出症患者髓核切吸量在≥2g者有效率为98.5%（205/208），明显高于切吸量＜2g者的38.9%（7/18），认为增加切吸量可提高APLD手术疗效。

2.3 显微内镜下腰椎间盘摘除术（microendoscopy discectomy，MED）

该法是在经皮穿刺的基础上进行扩大开窗和减压孔，并在椎间盘镜直视下操作，将传统手术对神经组织减压的可靠性与内窥镜微创技术的长处相结合，具有创伤小、术野清楚、恢复快等优点，有取代标准椎间盘摘除术成为治疗腰椎间盘突出症的首选术式的趋势[10]。欧裕福[11]等参照Naki标准评价了MED与传统后路椎板间隙开窗术治疗青少年腰椎间盘突出症患者的临床疗效，结果两者优良率无显著性差异（93.5%vs90.6%），但MED组在术中出血量、术后镇痛药使用、下床活动时间、住院时间及恢复正常生活或工作时间等多方面均优于传统开窗术组，是治疗此类患者的理想术式。戴守达等[12]通过比较研究也得出相同结论，但MED组比传统手术技术要求更高，需要首先具备精湛的传统开放手术技术与丰富经验，并严格选择适应证，同时认为目前MED仍不能完全替代传统开放术式。目前而言此术式主要适用于单间隙侧后方椎间盘突出症或单纯侧后方腰椎间盘突出症伴有轻度侧隐窝和神经根管狭窄者[13]。

2.4 经皮低温等离子射频消融髓核成形术

射频消融髓核成形术是由美国科学家研制并于2000年7月批准应用于临床，是一种先进的治疗脊柱疾病的微创技术。其治疗腰椎间盘突出症的原理是C型臂X线透视或CT引导下将穿刺针刺入椎间盘内，经穿刺针孔道置入汽化棒，运用约40℃低温射频能量汽化部分髓核以获得缩小髓核体积的效果，并配合70℃热凝封闭，以气化、收缩和固化髓核内的胶原纤维，减小椎间盘总体积，进一步降低和减轻椎间盘内的压力及对神经根的刺激[14]。该法操作简单、损伤小，其特点是作用仅局限于髓核内，对周边椎体骨组织及软骨板细胞并未产生损伤性热效应，安全性较高。杨宇宁等[15]利用CT引导下射频消融治疗腰椎间盘突出症患者102例，平均手术时间为（10.12±0.89）min，未发生神经根损伤、切口或椎间隙感染等发生，总有效率和总优良率分别为96.08%和86.27%，并认为CT引导下定位和穿刺比C型臂X线机更为精确。康南等[16]报道该手术术后平均VAS视觉疼痛记分及Osvestry评分均较术前有明显降低，患者满意度为80%，作者认为该技术最佳适应证为伴有下肢症状的椎间盘膨出，即突出≤0.5cm，椎间隙高度不低于相邻正常椎间隙高度的一半。经皮低温等离子射频消融髓核成形术所需设备较为昂贵，一定程度限制其广泛推广，另外由于该技术在国内开展时间仍不长，其疗效仍需今后更多病例及更长的随访时间加以明确。

2.5 经皮激光椎间盘减压术（PLDD）

其机制是通过皮穿刺技术利用激光的高能量对一定量的髓核进行局部汽化、变性、凝固，以降低椎间盘内压力或减少突出的髓核组织，达到缓解神经根损害的治疗目的。PLDD与PLD[17]及传统开放腰椎间盘切除手术[18]相比较，临床疗效差异均无显著性，而PLDD创伤小、操作简便，术后患者疼痛轻，发生神经周围及硬膜外瘢痕形成的概率极小。张松涛等[19]比较了经皮等离子消融术与PLDD手术，结果两者手术时间及ODI评分、优良评价差异均无显著性，认为两者均是值得推荐的对腰椎间盘突出症疗效确切的微创术式。其手术适应证可归纳为[20]：有明确的腰腿疼痛史、神经体征明显；经正规保守治疗6周以上无效者；影像学示椎间盘突出或膨出；椎旁压痛、放射痛及臀部压痛、小腿和足部麻木或感觉减退。

2.6 CT引导下臭氧髓核消融术手术

该法是将强氧化剂臭氧注入椎间盘后，利用其所释放活跃的氧原子直接氧化椎间盘中的蛋白多糖复合物，使髓核基质水分丢失后椎间盘变性、干涸，缓解对神经及硬膜囊的压迫，同时还可去除炎症介质，具有消炎镇痛作用。臭氧注入后经CT扫描显示其在椎间盘内裂隙状、弥散状、局限状、大部分溢出状等形式分布，臭氧浓度和剂量与疗效密切相关，过高对周围组织特别是神经根刺激大，而且不易推注及可能加重髓核的突出，过低氧化效果不佳，文献报道[21]应选择在髓核中注入40μg/mL的臭氧气体5～10mL，有纤维环破裂者可适当加量，在椎管硬膜外腔内注入25μg/mL的臭氧气体10mL，另外需注意推注速度，避免过快而引起注入压力过大导致纤维环撕裂程度的进一步加重。近年来出现了数字血管减影机（DAS）引导下的椎间盘内注入臭氧的方法，治疗6个月总有效率86.54%[22]，DAS的DynaCT功能保障了臭氧治疗的成功率及穿刺安全性，而在气体注入完全后提供的图像可谓临床评估治疗效果提供重要依据[23]。

3 人工椎间盘置换术（ADR）和髓核置换术（PDN）

作为脊柱外科的一项新技术，ADR可以恢复和维持椎间隙高度及负重的作用，对恢复病变椎间盘的解剖及运动、负载功能方面具有一定临床价值。吴亮等[24]比较了ADR和单纯髓核摘除术治疗退行性腰椎间盘疾病的近期临床疗效，结果ADR组术后椎间隙高度显著高于术前，而髓核摘除组无显著性差异，末次随访中ADR组的手术节段活动度（ROM）显著优于髓核摘除组，而两组的VAS评分和ODI评分差异无显著性，说明ADR在腰椎活动度改善及椎间盘高度恢复方面更具优势。与正常人体腰椎间盘相比，目前的人工腰椎间盘在材料及运动学上仍有差距，加上该手术在技术上要求较高、价格较贵，因此临床推广仍受一定限制。PDN由德国的Robert. Schonmay于1996年首先开展，在应用早期假体移位率较高，可能与假体设计缺陷、术者经验不足以及病例选择不当等有关，近年来随着手术器械的改进和技术的成熟，假体移位率有了明显下降。胡明等[25]采用PDN置换术治疗腰椎间盘突出症患者19例，术后随访52～67个月，患者症状较术前均有不同程度减轻，随访期间出现的并发症包括假体移位、假体脱出、手术节段椎间隙高度较术后出现不同程度丢失、终板塌陷、邻近椎间盘退变现象等，认为PDN中远期仍存在较严重并发症，需严格把握手术指征。

4 小 结

综上所述，对于经保守治疗无法缓解或治愈以及病情较重、病程较长的患者可进行外科手术治疗。传统开放式手术尤其是椎板间开窗椎间盘突出摘除术仍是目前最常用、疗效确切的治疗方法。近年来随着微创理念的深入和技术推广，其损伤小、并发症少、恢复快的优点使其得到越来越多应用，并取得一定疗效，但普遍存在的问题是适应证较窄，仍有待于在器械和操作技巧方面作进一步改进。ADR和PDN取得了令人兴奋的临床疗效，具有广阔的前景，但目前来说价格较昂贵、开展时间不长，其中远期疗效仍需进一步观察和研究。

[1]贾连顺.脊柱外科学[M].上海:第二军医大学出版社,2009:220-230.

[2]Rocca HL,Porty RW.Failed lumbar surgery:principles of management[J].Lunbar Spine,2002,25(4):872-876.

[3]沈军,高峰,沈松.扩大开窗术治疗腰椎间盘突出症并椎管狭窄[J].医药论坛杂志,2011,32(15):126-127.

[4]田夏元.老年性腰椎间盘突出症手术方式与疗效分析[J].中国现代医生,2010,48(12):129-130.

[5]江卫泽,周刚,谢红,等.腰椎间盘突出症突出物内外胶原酶使用容积剂量的观察研究[J].中国疼痛医学杂志,2012,18(3):191.

[6]叶礼新,史永江,邓斯亮.胶原酶溶解术不同方法治疗腰椎间盘突出症效果评价[J].解放军医药杂志,2011,23(1):35-36.

[7]邹俊民,詹民,陈培龙,等.经皮腰椎间盘摘除术治疗老年腰椎间盘突出症患者48例[J].介入放射学杂志,2010,19(1):65-68.

[8]刘潇,曲国正,段早辉,等.经皮穿刺腰推间盘摘除术适应证选择与疗效关系探讨[J].武警医学,2004,15(3):210-211.

[9]文俊,刘君,邓泽彦,等.经皮腰椎间盘切吸术治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].四川医学,2011,32(11):1780-1782.

[10]Grasshoff H,Kayser R,Mahlfeld U,et al.Disbography findingsand results of percuta neous laser disk decomp ression (PLDD)[J]. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr,2001,173 (3):191-194.

[11]欧裕福,李荣祝,韦建勋,等.椎间盘镜术与传统椎板间隙开窗术治疗青少年腰椎间盘突出症的比较研究[J].中国矫形外科杂志,2012,20(1):18-20.

[12]戴守达,董小雄,张耘,等.腰椎间盘突出症传统手术方式与内窥镜(MED)疗效的回顾性分析[J].颈腰痛杂志,2010,31(5):349-351.

[13]陈小路,彭昊.椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症177例的临床疗效分析[J].临床外科杂志,2008,16(10):696-697.

[14]刘冲,田伟明,寇新军,等.腰椎间盘突出症经皮低温等离子射频消融髓核成形术治疗60例临床观察[J].中国全科医学,2010,13 (2):634-636.

[15]杨宇宁,宁域,傅仲伯,等.CT引导下射频消融治疗腰椎间盘突出症102例[J].职业与健康,2011,27(3):351-352.

[16]康南,海涌,鲁世保,等.低温等离子射频消融治疗腰椎间盘突出症初步探讨[J].中国骨与关节外科,2011,4(1):22-26.

[17]宋振强,李艳娟,张婷玉.经皮腰椎间盘摘除术和经皮激光腰椎间盘汽化减压术治疗腰椎间盘突出症的比较[J].中医正骨,2010, 22(6):12-16.

[18]鄢安良,刘文和.经皮激光椎间盘减压术与传统开放手术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中外医学研究,2012,10(12):9-10.

[19]张松涛,赵晓,王国治,等.经皮等离子消融术与激光减压术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].颈腰痛杂志,2010,31(2):150-151.

[20]高祥文,高山洪,肖向东.经皮穿刺半导体激光减压术治疗腰椎间盘突出症32例报告[J].颈腰痛杂志,2010,31(1):71-72.

[21]胡广健,冯锡光,陈俊注,等.臭氧介入治疗腰椎间盘突出症临床分析[J].实用医学杂志,2011,27(11):2019-2020.

[22]罗勇,王仁儒.DSA下臭氧盘间注射治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].临床医学工程,2011,18(2):197-199.

[23]曹新志,沈君姝,潘永泉,等.探讨DynaCT在腰椎间盘突出臭氧治疗中应用[J].生物医学工程与临床,2011,15(1):51-54.

[24]吴亮,孙晓亮,张雷,等.人工腰椎间盘置换术与单纯髓核摘除术治疗退行性腰椎间盘疾病的近期疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2011,19(21):1769-1772.

[25]胡明,马远征,陈兴,等.人工髓核(PDN)置换术治疗腰椎间盘突出症中远期疗效分析(附19例报告)[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011,26(9):787-789.

R683.2

：A

：1671-8194（2013）04-0076-03