胃肠手术后并发肠瘘30例临床研究

吴 敏包木仁

（1 内蒙古通辽市科尔沁区第一人民医院肿瘤外科，内蒙古 通辽 028000；2 内蒙古通辽市科尔沁区第一人民医院麻醉科，内蒙古 通辽 028000）

胃肠手术后并发肠瘘30例临床研究

吴 敏1包木仁2

（1 内蒙古通辽市科尔沁区第一人民医院肿瘤外科，内蒙古 通辽 028000；2 内蒙古通辽市科尔沁区第一人民医院麻醉科，内蒙古 通辽 028000）

目的 分析研究胃肠手术后引起肠瘘的治疗方法。方法 选取我院收治的30例行胃肠手术之后并发肠瘘的患者资料，其中采取保守治疗方法18例，采取手术治疗方法12例，总结并分析其临床疗效。结果 采取保守治疗的18例患者中治愈14例，治愈率为77.8%，采取手术治疗的12例患者中治愈10例，治愈率83.3%，总治愈率为80%。结论 在进行治疗时，必须根据患者的实际情况，灵活选择治疗方案，才有有效地提高患者的治愈率。

肠胃手术后；肠瘘；临床治疗

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年7月至2012年7月确诊为肠瘘的患者30例，其中男性患者20例（66.7%），女性10例（33.3%），年龄分布为35～69岁，平均年龄45.7岁。30例患者肠瘘均发生在接受胃肠手术后，肠瘘位置分别为： 结肠瘘6例，回肠瘘12例，空肠瘘4例，十二指肠瘘8例。其中肠内瘘为6例，肠外瘘为24例，低流量瘘为16例，高流量瘘为14例。

1.2 治疗方法

经确诊后，全组患者均采取住院治疗方式，每2d进行一次血尿素、血糖、血清电解质、血红蛋白的检查，每1周进行一次肝肾功能的检查。①保守治疗：本次入选的病例中，18例患者经明确出现肠瘘后，选择保守治疗的方式，实行胃肠减压、绝对禁食，瘘口附近设置引流管进行腹腔引流，对瘘口的皮肤涂抹氧化锌软膏进行保护，增强患者抗感染的能力，注意患者机体的水电解质应保持酸碱平衡，保护器官的正常功能。为减少患者瘘口溢出的肠液量，可采用生长抑素皮下注射100g，每日3次。同时采用营养支持疗法，由TPN逐渐转为TEN，或适时转为手术治疗[1，2]。②手术治疗：本次入选病例中，有12例实施手术治疗。其中实施肠切除及吻合术的为4例，实施肠修补术的为3例，仅实行单纯的腹腔引流术者为5例。

2 治疗结果

采取保守治疗的18例患者中治愈14例，治愈率为77.8%，自动出院者为3例，死亡病例为1例；采取手术治疗的12例患者中治愈10例，自动出院者1例，死亡病例为1例，治愈率83.3%，总治愈率为80%。采用保守治疗的1例死亡病例中，系患者长期卧床，形成血栓导致肺栓塞，而手术治疗法的1例死亡病例，则因严重腹腔感染，导致败血症。

3 讨 论

虽然目前外科手术在技巧及器械设备方面都有了长足的进步，但肠瘘仍属于一种多发的并发症，若医治不及时，往往导致患者因严重感染、全身性脓毒症、脏器功能衰竭或水电解质出现严重失调而死。

3.1 造成肠瘘的因素

通过本次研究总结，易引发肠瘘的因素，可分为下列几种情况：①腹腔感染导致胃肠吻合口出现炎性水肿或感染。通常情况下，当出现腹腔感染时，肠壁易出现炎性水肿，引起患者贫血、低蛋白血症，局部愈合能力下降，易出现感染，溃破形成瘘；②肠腔局部的张力过大，或压力过大。若前期胃肠手术中，未有效对远近肠腔进行减压，加之手术后，患者肠道蠕动功能的恢复相对较为缓慢，或同时出现粘连性的肠梗阻，往往容易引起吻合口位置的张力增大，导致瘘的出现，例如直结肠、十二指肠等处的缝合，容易因张力或压力的增大而形成瘘；③进行肠吻合时缝合不当。若手术中因不规范操作、不当使用吻合器械、经验不足等原因，使缝合针距过大、过小、过密，或线结过紧过松、漏针、未全层缝合等情况，引起肠瘘；④供血不足或休克。例如十二指肠手术时，由于属边缘血供，若消化性溃疡切除面积较大时，一旦切除不彻底，则愈加影响血供，影响愈合速度，导致肠瘘，或者在行肠吻合术时，过多分离肠系膜，未准确判断血供情况，导致漏口附近缺血性坏死，形成吻合口瘘等；⑤其他情况。漏诊，未及时发现局部破裂；前期手术引流管不当放置，摩擦或压迫肠管肠壁；肿瘤穿破引起肠瘘等[2]。

3.2 治愈措施

由上述因素可见，肠瘘的出现虽然存在着客观因素，但通过人为控制和注意，即可降低肠瘘的发生率。①经研究表明，肠瘘治愈的重要因素在于是降低瘘口消化酶的浓度，并减少肠液的溢出量以。因此，采取生长抑素以及生长抑素的衍生物进行治疗，能够有效降低消化酶含量，促进瘘口愈合。据统计，在24h内，生长抑素能够使肠液量从原来的2000mL降低到200mL，提高瘘口70%～80%的愈合率。②过去肠瘘患者的死亡因素，多源于营养不良，约占到肠瘘患者总病死率的48%。因此，在治疗肠瘘的过程中，营养支持至关重要的。目前，采用TPN方式是肠瘘治疗过程中普遍采用的措施之一。TPN能够确保人体的水电解质酸碱平衡，充分补充各必要的营养要素，并在此基础上，减少50%～70%的胃肠液量，使瘘口的肠液溢出量显著降低，利于控制合并感染，提高治愈率提高；③适时手术治疗。并非所有的保守治疗均能够治愈肠瘘，应密切观察患者情况，若早期出现以下情况，则应及时进行手术治疗，防止出现危险：因引流不畅导致弥漫性的腹膜炎者；小肠穿孔或梗阻；腹腔内形成脓肿并伴随出血等。若出现上述情况，首先应预防感染，保证引流顺畅，施行冲洗引流，以及肠造口粪便转流等[3]。

对于如何选择手术的时机，应因人而异，并非单纯通过肠瘘出现的时间进行判断，应在进行一段时间的保守治疗后，控制感染情况，患者的营养状况得到一定的改善，瘘口溢出量减少，才能够进行手术。对于术后早期出现的部分较小瘘口，可通过支持治疗后，进行二次手术修补瘘口修补并引流，即可以获得较好的疗效。此外，对于手术方式，应根据瘘出现的时间、特点灵活选择。此外，在手术前，还应检测是否存在大范围的腹膜炎及脓肿现象，通过CT检查粘连程度及分布范围，同时评估患者的耐受力及脏器功能是否允许手术。值得注意的是，若患者已发现存在严重的腹腔感染，甚至全身感染，低蛋白等情况，手术成功概率较低，容易陷入反复出现肠瘘的恶性新欢之中，在临床上，应引起重视。

4 结 语

综上所述，对于不同的肠瘘患者，应根据其自身特点灵活制定治疗方案，及时调整，准确判断，相信随着肠瘘诊断及治疗技术的不断发展，以及临床营养学方面的长足进步，肠瘘的治愈效果会逐渐增强，帮助越来越多的肠瘘患者恢复健康。

[1] 尹新华,路艳茹.肠瘘患者营养支持的治疗及护理[J].宁夏医学杂志,2011,33(6):572-573.

[2] 薛利军,尹路,林谋斌,等.腹部手术后肠瘘的诊疗体会[J].腹部外科,2010,23(4):227-229.

[3] 王昊来,王军.30例肠外瘘外科治疗体会[J].中国现代药物应用,2011,(5):62.

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1671-8194（2013）22-0175-02