单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术后并发症的分析

崔友强 刘广存* 汪建军 郭 建 李 猛

（山东大学附属千佛山医院，山东 济南 250014）

单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术后并发症的分析

崔友强 刘广存* 汪建军 郭 建 李 猛

（山东大学附属千佛山医院，山东 济南 250014）

目的 探讨单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤术后并发症及其防治措施。方法 回顾分析我科132例单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术后并发症情况。结果 本组病例术后发生脑脊液鼻漏5例，尿崩症14例，视觉障碍1例，垂体功能不足2例，蝶窦感染1例，外展神经麻痹1例，有2例患者出现以上两种或两种以上并发症，无昏迷及死亡病例。大部病人都经保守治疗而愈。 结论 熟知局部的相关解剖，不断提高手术技巧，重视术后处理，有助于减少并发症，提高临床治疗效果。

垂体腺瘤；单鼻孔蝶窦入路；并发症

垂体腺瘤为颅内最常见肿瘤之一，单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤，具有创伤小，恢复快等特点，已被广泛认同，但术后仍存在诸多并发症[1]。我院2006年8月至2012年12月单鼻孔经蝶窦显微手术治疗垂体腺瘤132例，现将该组患者术后并发症进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例132例，其中男性58例，女性74例；年龄20～75岁，平均年龄为（42.5±2.3）岁；病程1个月～12年，平均（3.2±0.4）年；根据Grote标准，本组病例中微腺瘤60例（直径＜1cm），大腺瘤58例（直径1～4cm），巨大腺瘤14例（直径＞4cm）；术后病理学检查证实均为垂体腺瘤。

1.2 手术方法

所有病例均采用经单鼻孔蝶窦入路切除肿瘤。沿单侧鼻孔折断骨性鼻中隔根部，切开鼻腔黏膜，解剖显露蝶窦开口，咬除骨性鼻中隔根部，开放蝶窦，确定鞍底后，于鞍底中部或者偏肿瘤侧骨凿打开鞍底，“十字”切开鞍底硬膜，显微镜下分块切除及刮圈刮除肿瘤，微腺瘤则行扩大切除，彻底止血后，封闭鞍底，鼻腔黏膜复位，碘仿条填塞鼻腔，保持下鼻道通畅。碘仿条多于24～72h拔除。

2 结 果

本组132例病例术后发生脑脊液鼻漏5例，4例经腰池置管引流后治愈，其中1例因术后脑脊液鼻漏超过1个月未愈，再次经蝶窦入路行脑脊液漏修补治愈；尿崩症14例，13例口服弥凝治疗后痊愈，永久性尿崩症1例；视觉障碍1例，再次经蝶窦探查无血肿，去除填塞物后视力逐渐恢复；垂体功能低下2例，给予激素替代治疗；蝶窦感染1例，经抗感染治疗治愈；外展神经麻痹1例，经神经营养支持治疗后恢复。有2例患者出现以上两种或两种以上并发症， 经相应处理治愈或好转；无昏迷及死亡病例。

3 讨 论

3.1 脑脊液鼻漏

术后脑脊液鼻漏是为该入路手术的主要并发症之一，本组共5例，发生率为3.7%，与相关文献报道基本一致[2]。导致脑脊液鼻漏直接原因是手术操作本身对鞍上池蛛网膜的直接损伤，预防术中脑脊液漏是减少术后脑脊液鼻漏的关键[3]。术中应注意以下几方面：搔刮鞍膈下方肿瘤时应尽量轻柔；采用双极电凝替代机械切除的方法实行微腺瘤扩大切除；鞍底开窗位置不宜过高；术中早期发现鞍上蛛网膜，避免损伤导致脑脊液漏的发生。术中出现脑脊液漏时，可用脂肪块或肌肉块填塞鞍内。对于术中或术后脑脊液漏病人应采取平卧位，术后行腰池置管引流。本组4例病人经过上述处理治愈。如脑脊液漏超过1个月未愈，则再次行经蝶窦入路脑脊液漏修补。

3.2 尿崩

国内报道尿崩发生率4.7%～60.0%，本组病例的发生率为10.6%。尿崩的原因在于手术影响或者损伤垂体后叶或者垂体柄及其血运，导致抗利尿激素合成，运输和释放障碍所致。预防的关键术中减少对垂体后叶及垂体柄的机械刺激或者损伤。在本组病例中，多为一过性尿崩，通过应用弥凝，症状多2～3d即可控制。对因尿崩症而出现的电解质紊乱，及时动态观察，对症处理，保持内环境稳定。永久性尿崩多因术中对垂体后叶及垂体柄造成不可逆的损伤导致[4]，本组患者中1例永久性尿崩症患者需长期用药控制。

3.3 其他并发症

①垂体功能不足：腺垂体分泌促肾上腺皮质激素，促甲状腺激素等多种激素，通过作用相应靶器官发挥生理作用。术中损伤腺垂体导致激素水平降低，从而导致甲状腺功能低下或者肾上腺功能低下。防治措施主要是术中应正确辨认肿瘤组织与正常垂体组织，减少对腺垂体的牵拉和损伤。本组患者发生垂体功能低下2例，给予激素替代治疗后好转。②外展神经麻痹：发生原因考虑手术影响外展神经所致，多发生于侵犯海绵窦的侵袭性巨大腺瘤患者。本组病例发生外展神经麻痹1例，经过神经营养保守治疗，1月后恢复。③蝶窦感染多为手术中蝶窦内填塞物感染所致。如果出现蝶窦感染，可根据药敏结果选用敏感抗生素抗炎治疗，如果蝶窦感染反复发作或抗炎治疗效果差，应经蝶窦入路手术清除蝶窦内异物，同时抗炎治疗。本组1例蝶窦感染患者经过抗炎保守治疗治愈。④视力减退：本组病例中视觉障碍1例，表现为术后视力较术前显著下降，再次经蝶窦入路行探查术，术中未发现血肿，去除填塞物，经脱水、神经营养等治疗后视觉障碍渐好转。亦有报道[5]认为手术直接损伤视神经、视交叉或损伤上述部位的血供而引起视力减退。

单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术后虽存在众多并发症，随着神经显微技术的成熟，不断提高手术技巧，重视术后处理，有助于降低并发症发生率，进一步提高临床治疗效果。

[1] 陈明振,何东升.经蝶窦切除垂体瘤手术并发症的防治[J].临床外科杂志,2004,12(4):203-204.

[2] Kelley RT,Smith JL 2nd,Rodzewicz GM.Transnasal endoscopic surgery of the pituitary: modifications and results over 10 years[J]. Laryngoscope,2006,116(9):1573-1574.

[3] 李朝显,蔡利,周毅,等.内镜辅助的经蝶窦入路手术切除垂体腺瘤的并发症及其防治[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(10): 629-621.

[4] 魏少波,张纪,周定标,等.经蝶垂体腺瘤手术并发症[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(3):241-243.

[5] 冯子泽,任安州,钟朋彪.单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术后并发症的防治[J].中国医药指南,2012,10(3):184-185.

The Analysis of Complications for Trasnaso-sphenoidal Approach to Pituitary Adenomas

CUI You-qiang, LIU Guang-cun, WANG Jian-jun, GUO Jian LI Meng
(Department of Neurosurgery, the Affiliated Qianfoshan Hospital, Shandong University, Jinan 250014, China)

Objective To evaluate the complications of trasnaso-sphenoidal microsurgery for pituitary adenomas, and discuss the problem of effective prevention and management. Methods 132 trasnaso-sphenoidal microsurgery for pituitary adenomas were reviewed retrospectively to evaluate complications. Results After the operation, there were 5 CSF rhinorrhea patients;14 diabetes insipidus patients; 1 visual disturbance patient;2 supsecreting patients; 1 sphenoidal infection patient; 1 abduct nerve paralysis patient; there were 2 patients with 2 or various complications, and no dead patients. The majority had been cured by the non-operation. Conclusion The master of the local microdisscetion, adequate management after operation and the proficient operation skill can decrease the rate of complication.

Pituitary adenomas; Trasnaso-sphenoidal approach; Complication

R739.41

B

1671-8194（2013）24-0001-02

山东省科技攻关项目(2009GG2002053)；山东省自然科学基金项目(ZR2009CL022)

*通讯作者：E-mail：guangcunliu@sina.com