高频彩超联合螺旋CT对甲状腺乳头状癌的诊断价值

王晓嫚 吴 俊 袁华琴 杭州师范大学附属医院超声诊断科 杭州 310015

唐 栋 浙江中医药大学附属第二医院放射科

高频彩超联合螺旋CT对甲状腺乳头状癌的诊断价值

王晓嫚 吴 俊 袁华琴 杭州师范大学附属医院超声诊断科 杭州 310015

唐 栋 浙江中医药大学附属第二医院放射科

甲状腺乳头状癌 高频超声 螺旋CT

甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，在甲状腺癌的病理类型中，以甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最为多见，约占80%，由于其临床表现隐匿，早发现早治疗对于预后有着极为重要的意义。本研究针对确诊为PTC的43例患者行高频超声及螺旋CT增强的影像学特征分析，探讨两者联合应用对于提高PTC的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集杭州师范大学附属医院2008年4月—2012年12月期间收治的PTC患者43例，其中男16例，女27例，年龄24～62岁，中位年龄44.2岁，临床以发现颈部结节或体检中发现甲状腺结节而就诊，入院后分别于术前行高频超声及螺旋CT增强检查，术后均由病理证实。

1.2检查方法 采用GE Voluson 730和百胜My-Lab 90彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～19HZ，患者取仰卧位，充分暴露头颈部，常规扫查甲状腺两侧叶及峡部，仔细观察结节的部位、大小、形态、内部回声、边界、病灶周围组织的关系以及颈部有无肿大淋巴结；用彩色多普勒血流成像（CDFI）观察病灶的血供情况，并测定病灶的血流阻力指数（RI）。

经超声检查得出初步结论后，采用SIEMENS高档亚秒螺旋CT机，患者取仰卧位，颈部尽量后仰，扫描范围自舌骨水平至主动脉弓上缘水平，层厚5mm，层距5mm，螺距1.0，采取静脉注射非离子型对比剂（碘海醇）80～100mL（1.5～2mL/kg体质量、速度3mm/s）行双期增强扫描（动脉期延迟20s，静脉期延迟60s），对于病灶区行3mm薄层扫描。所得图像传入影像工作站。

1.3图像分析 所得超声及CT图像分别由两名副高级以上职称的医师，在未知病理结果情况下，对于所检出甲状腺结节的回声/密度、大小、形态、边界、血流、强化特征以及临近甲状腺被摸、颈部淋巴结情况等进行全方位观察，得出结论。

1.4统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计分析，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组43例PTC患者，病灶总数54枚，其中多发病灶11例，出现颈部淋巴结转移19例。超声检查共检测出52枚结节，漏诊2枚，其中33枚定性诊断与病理符合（准确率约63.5%），19枚病灶误诊为结节性甲状腺肿或腺瘤，CT增强扫描共检测出48枚结节，其中29枚定性诊断与病理相符，准确率60.4%，19枚病灶误诊为结节性甲状腺肿或腺瘤，另有6枚病灶漏诊。高频超声与CT增强扫描对本组病灶检测的敏感性及准确率相仿（P＞0.05）。但高频超声联合CT增强扫描，对病灶检出率为100%，定性诊断准确率81.5%（44/54），差异有统计学意义（P＜0.05）。

超声影像学表现：本组43例患者超声图像多表现为低回声结节，直径3～12mm，回声不均匀，多数病灶形态欠规则，边界多不清晰，未见明显包膜组织，少许病灶周边见不完整纤维假包膜结构；多数病灶内见单发或多发微小钙化灶（46/54，85.2%），直径＜2mm；CDFI多数病灶（38/54）血流丰富，结节内部或周边见较丰富点状或条状血流信号，另16例病灶周边见少量血流信号；本组54枚结节测得阻力指数（RI）位于0.62～0.98区间，平均0.79，处于阻力指数较高水平。见图1、2（封三）。

螺旋CT增强表现：本组43例PTC患者，CT上平扫表现为甲状腺左右叶或峡部微小低密度结节灶，以1cm以内居多，边界尚清楚，形态欠规则，密度欠均匀，增强后病灶大多表现为不均匀强化，但明显低于周围甲状腺组织，呈相对低密度，部分位于甲状腺边缘的病灶累及甚至突破甲状腺包膜，多数病灶表现为增强后总有一期病灶边缘显示较平扫时模糊，边界欠清（36/54，66.7%）。该征象可出现在动脉期，亦可出现于静脉期。在本组病例中另一CT特征性表现为增强后病灶内出现乳头状强化或病灶中心的“岛”样强化（30/54，55.6%）。见图3、4（封三）。

3 讨论

3.1临床与病理 PTC好发于中、青年患者，以30～50岁多见，男女比例约1:2～1:3，20岁以下及60岁以上少见。目前病因尚不十分明确。临床上起病隐匿，症状不典型，常以触及颈部结节或体检中发现甲状腺结节而就诊。PTC恶性程度不高[1]，若能早期发现手术切除，预后效果较为可观，有资料显示，早期局限于甲状腺内的PTC若无淋巴结转移，术后5年治愈率可达90%。因此，较早发现较早诊断对于疾病的有效治疗及预后有着极为重要的意义。

病理上PTC大体呈圆形，无包膜，质地较硬，切面灰白，常伴有出血、坏死、纤维化和钙化。光镜下呈现乳头分支多、乳头中心有纤维血管间质，间质内常见“同心圆”状的小体，即砂粒体，有助于诊断。乳头上皮细胞常呈毛玻璃状，无核仁。

3.2超声征象分析 随着高分辨率灰阶超声及高灵敏度彩色多普勒技术的发展，超声已成为PTC常规的检查方法。本组43例患者共54枚病灶，超声检查敏感性达96.3%；准确率达63.5%。分析总结本组病例超声征象：①不均匀低回声结节，PTC的回声与病理变化密切相关，如肿瘤细胞的分化程度，内部坏死、出血、囊变、纤维化等均可引起肿瘤回声减低，且由于病理结构混杂，肿瘤内部回声不均。②肿瘤形态：本组病例多表现为肿瘤形态不规则，边界欠清。由于肿瘤浸润性生长，从每个方向累及甲状腺组织的程度不同，且肿瘤无真性包膜结构，因此多表现为不规则形态[2]。有报道，部分PTC周围由于甲状腺组织、血管受压或纤维化可出现完整或不完整“假包膜”结构，超声表现为肿瘤周边低信号影环绕，及所谓“声韵”。本组病例54枚结节中11枚病灶出现此征象。③肿瘤内微小钙化：目前多数学者认为，结节内微小钙化是PTC超声诊断的特异征象之一，将肿瘤内钙化直径＜2mm视为微小钙化。本组43例患者54枚结节中，超声检测出38例患者46枚单发或多发微小钙化，检出率约85.2%。病理上肿瘤细胞间质内出现的“砂粒体”，体现在超声下即为细小或“针尖”样强回声的微小钙化。④血流：PTC血供丰富[3]，本组病例54枚结节中38枚结节内部或周边见较丰富点状或条状血流信号，但分布不均，另16枚病灶周边见少量血流信号，笔者认为，肿瘤内部的血流分布情况与肿瘤细胞的分化、坏死、出血、囊变、纤维化等诸多病理因素密切相关，超声表现尚缺少特异性表现。但本组研究发现，54枚结节超声血流阻力指数（RI）位于0.62～0.98之间，平均0.79，其中RI位于0.7以上结节38枚（70.3%）。陈文等[4]对68例甲状腺癌患者病灶测定RI，其中RI＞0.7者约占72%，该结论与本组结果相仿。RI＞0.7作为良恶性肿瘤的鉴别临界点已得到认可。笔者认为，RI亦可同微小钙化一样作为甲状腺良恶性结节的特异性参考指标。

3.3CT征象分析 本组病理CT增强扫描敏感性达88.9%，准确率60.4%，CT仅在对结节检测的敏感性上稍低于超声，其原因可能与CT检查的容积效应以及扫描层厚等客观因素有关，但CT对于定性诊断的准确率与超声无明显差异。分析总结本组病例CT征象：①肿瘤密度：平扫及增强均表现为低于周围甲状腺组织的不均匀低密度结节，增强后不均匀强化。由于正常甲状腺具有极强的吸碘功能，平扫即表现为高密度。当PTC肿瘤组织形成后便破坏了该区域的正常甲状腺组织以及正常的吸碘功能[5-6]，虽然瘤体内具有较为丰富的血供，但无论平扫或是增强密度仍低于周围甲状腺组织。②肿瘤形态：同超声表现相似，CT上肿瘤多表现为形态不规则，若累及甲状腺被膜，则表现为肿瘤外周靠近被被膜处境界不清或“缺口”样改变，笔者认为可能由于甲状腺癌浸润性生长，侵入或破坏甲状腺纤维包膜并向外周生长，故外周瘤体无正常高密度的甲状腺组织。因此累及甲状腺被膜处的外周瘤体境界不清或呈现“缺口”样改变。③肿瘤内微小钙化：本组病例54枚结节，CT对微小钙化的显示仅为10枚，另有4枚疑似微小钙化。相对于超声，CT在对于微小钙化的显示并不敏感，主要是由于PTC内的钙化甚小，而CT扫描本身存在一定程度容积效应以及固定的扫描层厚、层间距等客观因素，对此，笔者认为微小钙化在CT扫描中并不能作为主要的定性诊断依据。④强化特点：本组病例54枚结节中有36枚结节表现为增强后总有一期病灶边缘显示较平扫时模糊不清，此征象或出现于动脉期，亦或静脉期，笔者将其称为增强后的“模糊效应”。韩志江[7]等对于此征象认为是由于甲状腺癌瘤体—瘤周腺体交界区血供丰富，增强后强化明显，与周围正常甲状腺组织密度分界不清而形成的特异征象。本组研究另一特征性的CT征象为增强后瘤体内出现乳头状强化，亦有学者称为“岛样”强化，该征象与PTC病理组织上呈现乳头分支多、乳头中心有纤维血管间质等特点具有一致性。本组54枚结节中30枚出现此征象。

3.4淋巴结转移 本组43例患者中19例出现颈部淋巴结转移，转移几率约占本组PTC的44.2%，该比例在国内报道中（39%～90%）处于下游。转移的淋巴结呈圆形或椭圆形，边缘光整，与PTC一样亦可出现微小钙化，本组19例淋巴结转移患者中8例超声或CT下可见淋巴结内微小钙化。CT增强后转移的淋巴结显著不均匀强化，笔者分析淋巴结的强化可能与原发肿瘤的血供特点持有一致性有关，国内肖云峰等[8]报道PTC转移性的淋巴结部分具有与甲状腺相类似的吸碘特性。相关资料报道少部分PTC转移性淋巴结可出现淋巴结内囊变，本组转移性淋巴结并未出现明显囊变征象。高德培等[9]报道PTC患者颈部转移的淋巴结＞5mm就应高度警惕，术中应对此类淋巴结进行清扫。

鉴别诊断：PTC的鉴别主要与结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤鉴别。结节性甲状腺肿的甲状腺背景多为弥漫性肿大，结节数目以多发居多，边界清晰，边缘无包膜或包膜不完整，结节易囊变（62.5%），可发生出血、粗大钙化。CT增强结节边缘因含有较多的纤维成分，与周围显著强化的甲状腺组织形成鲜明对比，因此边界清楚。甲状腺腺瘤多为单发（89%），表现为甲状腺内类圆形均匀低回声/密度，亦可发生出血、囊变，粗大钙化，CT增强扫描瘤体轻度均匀或不均匀强化，肿瘤边界清晰。张军等[10]发现，腺瘤结节外周可见较完整的低密度圈，对照病理为肿瘤包膜。

综上所述，高频超声与螺旋CT对于PTC检测均具有较高的敏感性，但各自定性诊断的准确性尚有待提高。超声在PTC诊断中对于微小钙化的检测极为敏感，其独特的血流阻力指数能够为定性诊断提供一定的理论依据，但超声检查易受操作者经验影像，且对于PTC内部成分、血流分布的监测尚有其局限性。CT增强扫描的价值主要体现在增强后肿瘤边缘的“模糊效应”、肿瘤内特征性的“乳头状”强化以及肿瘤与周围组织结构的良好显示。而CT检查的局限性则体现在对于肿瘤内微小钙化的检出率较低，体积较小的病灶易受容积效应及层厚的影像而影像瘤体内部结构的观察。对此，本研究将高频超声与螺旋CT联合应用，证实对PTC检出率为100%，与文献报道相符[11]；定性诊断准确率亦高达81.5%。笔者认为，螺旋CT与高频超声对PTC的诊断存在明显的互补性，两者联合检查对于提高PTC的定性诊断及术前评估具有重要的价值。

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2013-02-07