心房颤动抗凝治疗新进展

刘兴佳 徐娇 王玲 刘洁 王丹

心房颤动(简称房颤atrial fibrillation，AF)是常见的心律失常之一。2006年AHA/ACC/ESC，建议采用CHADS2［1］评分，该评分尽管便于医生记忆，但其不足是上述标准并未包括所有已知的卒中等危险因素，2010年ESC房颤新指南提出了新的评分系统CHA2DS2-VASc，该系统增加了血管性疾病、年龄以及性别等相关因素，与CHA DS2评分相比更为精确，因此其指导意义更大。新指南提出的抗栓方案明显扩大了房颤患者需要服用华法林的指征。最新的2011年FACC/AHA/HRS指南对此未进一步进行更新和修改。

1 房颤转律抗凝治疗

转率无论采用何种转复方式(电击或口服、静脉用药)，房颤持续≥48 h或持续时间不详的患者在心脏复律前3周和复律后4周应进行抗凝药物治疗(INR 2.0～3.0)而对血流动力学不稳定需要紧急心脏复律的房颤患者，可使用肝素，紧急心脏复律，再行OAC治疗至少4周。对于房颤持续时间明确＜48 h或无血栓栓塞风险的患者，可在复律前静滴肝素或根据体重调节低分子肝素治疗量，复律后无需口服抗凝治疗。

2 房颤抗凝非药物治疗

手术预防房颤血栓栓塞的非药物方法:目前的外科左心耳手术治疗分为经胸直视下切除/结扎左心耳。以及经胸腔镜切除/结扎和应用封堵材料经心耳穿刺封堵左心耳［2］，经皮左心耳封堵(LAA)目前发现越来越多的的非风湿性心瓣膜病房颤患者左心房血栓起源于左心耳。ACC/AHA关于瓣膜性心脏病的指南中建议在二尖瓣手术中切除左心耳以减少中风的风险。

3 房颤药物抗凝治疗

华法林-维生素K拮抗剂(VKAs)。华法令抗凝治疗的有效性和相对安全性，成为目前大多指南推荐的口服抗凝药物。但其易受多因素影响，要定时检测国际标准化比值以防引起出血或抗凝无效。非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)结果证实，华法令低抗凝强度组(INR值在1.6～2.0)与标准抗凝强度组(INR值在2.0～3.0)比较，血栓栓塞事件无差异。

利伐沙班在非心脏瓣膜病性房颤患者中抗凝治疗的III期临床研究其结果与华法林控制INR(2～3)相比，利伐沙班卒中和血栓发生率较低，严重出血发生率相似，提示在非瓣膜病性房颤患者中利伐沙班疗效与华法令相当，且无需剂量调整，无需监测INR，可有望替代华法林。

阿哌沙班 AVERROSE研究［3］研究提示阿哌沙班疗效明确优于阿司匹林。ARISTOTLE研究其研究结果显示明显优于华法林。基于 AVERROSE、ARISTOTLE研究结果，美国FAD预计在2012年批准上市。

依度沙班与利伐沙班一样，依度沙班也是一种口服Xa因子直接抑制剂。依度沙班的安全性和耐受性可与华法林相似。正在进行的III期、多中心、全球性研究，该研究预期在2012年结束。

达比加群(dabigatran etexilate)为凝血因子Ⅱa，RE-LY研究提示达比加群优于华法林，美国心脏协会(AHA)/2011房颤指南推荐达比加群酯可替代华法令用于房颤抗凝治疗。AZD0837(一种西美加群的化学衍生物)AZD0837是一种新型口服抗凝剂。目前Ⅱ期随机药物试验提示在非瓣膜病性房颤患者脑卒中和全身栓塞性疾病的预防中，AZD0837与华法林抑制血栓的疗效相近.且出血风险较低。

4 特殊抗凝

4.1 房颤导管消融术后的抗凝治疗，近年来房颤的导管消融治疗的发展。术后3个月抗凝治疗目前已达成共识，3个月后的远期抗凝仍存在争议。HRS/EHRA/ESCA关于经导管和手术消融治疗房颤的专家共识推荐，对所有患者在房颤消融术后常规使用华法林最少2个月，之后是否应用，应根据非瓣膜性房颤卒中风险评分表，对于评分≥2的高危患者，建议继续接受标准抗凝治疗。

4.2 急性冠状动脉综合征(ACS)随着冠心病二级预防措施使用，ACS房颤发病率在下降，但仍有ACS患者患有房颤。房颤患者无论是否行PCI治疗，应短期内(3～6个月)行三联治疗(华法林、阿司匹林、氯吡格雷)，此后长期应用华法林联合氯吡格雷。

4.3 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，房颤患者PCI术后短期应联合应用华法林、阿司匹林及氯吡格雷治疗，其中置入金属裸支架者三者连用1个月，药物洗脱支架至少联用3个月，此后使用华法林联合氯吡格雷或阿司匹林，加质子泵抑制剂、H2拮抗剂或抗酸药治疗(最多1年)，一年后若无冠状动脉事件可长期单独服用华法林。

国内房颤抗凝治疗意识显著落后于西方国家，有很多房颤患者未接受任何抗凝治疗。现今对房颤的发生机制的认识仍在不断地探讨与研究中。在目前阶段，应根据具体的病例特点，临床工作者的诊疗经验结合循证医学的指南来选择最优的抗凝治疗方法。

［1］ Gage BF，Waterman AD，Shannon W，et al.Validation of clinical classification schemes for predicting stroke:results from the National Registry of Atrial Fibrillation.J Am Med Assoc，2001，13，285(22):2864-70.

［2］ Connolly SJ，Ezekowitz MD，Yusuf S.Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med，2009，17，361(12):1139-51.

［3］ Eikelboom JW，O’Donnell M，Yusuf S，et al.Rationale and designof AVERROES:apixabanversus acetylsalicylic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment.Am Heart J，2010，159(3):348-353.