中西医结合诊疗上睑下垂验案1例

孔俊绯 赵双娜 刘 玲 周华祥

上睑下垂是临床上眼科常见的疾病，现代医学强调在病因治疗的基础上，待病情稳定后以手术治疗为主要临床手段；中医学对本病也有较深入的认识，其治疗方法大多在辨证论治的基础上，运用中药、针刺或针药合用。上述方法都取得了较好效果，但对部分病例，特别是病因复杂或反复发作的难治性病例，其治疗效果仍有局限性。因此，探讨中西医结合治疗本病，以期进一步提高临床疗效，仍有其积极意义。

1 现代医学对上睑下垂的认识

1.1上睑下垂是指上睑提肌(动眼神经支配)和Müller肌(颈交感神经支配)功能部分或完全丧失，致使一侧或双侧的上睑明显低于正常位置，(睑的正常位置在上方角膜缘和上方瞳孔缘的中部，具体位置有小的差异。)分为先天性和获得性两大类。获得性上睑下垂病因复杂，常见的有：神经源性、肌源性、机械性、假性上睑下垂。其中以动眼神经麻痹、重症肌无力、Graves病、上睑炎性肿胀或新生物等为代表[1,2]。

1.2动眼神经从眶上裂入眼眶后分上下两支，上支麻痹时表现为上睑下垂和下斜视，眼球向外上转受限，复视，下支麻痹时表现为向外上方偏视，提上睑肌功能正常，多伴眼内肌受损[3]；重症肌无力(MG)是一种主要累及神经肌肉接头处的自身免疫性疾病。临床表现为受累骨骼肌极易疲劳无力，休息或使用胆碱酯酶抑制剂后可获缓解。眼肌型MG以眼睑下垂晨轻暮重和眼外肌麻痹为主要表现[4]；毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)是以弥漫性甲状腺肿大、高代谢症候群(怕热、出汗、心悸、体重减轻、神经质等)、甲状腺激素水平增高、眼病(双眼不对称的眼外肌麻痹；下直肌和内直肌受累后出现复视，之后出现上睑下垂及其他眼外肌麻痹，伴有突眼、角膜溃疡等)为主要表现的器官特异性自身免疫性疾病[2,5]。上睑炎性肿胀可见红肿热痛，新生物可在眼睑表面扪及故可鉴别。

1.3在治疗方面，对有明显病因的上睑下垂患者，首先针对原发疾病进行药物或手术治疗，当病因治疗无效，上睑下垂稳定后再考虑行上睑下垂矫正手术。

2 中医学对上睑下垂的认识

2.1中医学对上睑下垂的认识可谓源远流长，早在隋代巢元方所著《诸病源候论》即有记载，称其为“睢目”、“侵风”。睢，指人仰视貌，上睑下垂者常仰首以显露瞳神而助目视，故名此仰目而视者为“睢目”；“侵风”则言上睑下垂为风邪侵袭，睑肤缓纵，垂覆瞳神。宋代《圣济总录》称本病为“眼睑垂缓”认为本病的病因病机为气血内虚，风邪外犯所致：“眼睑垂缓者，以血气不足，肤腠开疏，风邪客于睑肤，其皮垂缓，下复睛轮”。清代《目经大成》形容本病患者症状尤为细致：“视目内如常，自觉亦无恙，只上下左右两睑，日夜长闭而不能开，攀开而不能眨，理有不解。当见患者，一行一动，以手拈起眼皮方能视。”在治法上，宋朝《平圣惠方》提出“夫肝胆之中，久积风热邪毒之气，遂令上睑自然垂下。”“治眼热毒。睑肿垂遮睛。洗眼汤方。”晚清陈国笃所著《眼科六要》强调其病机为脾虚气弱，治疗方药重在健脾益气：“大约因脾气虚衰而得，宜四君子汤加山药、扁豆”。《眼科奇书》则重视阳虚气陷临床意义并以补中益气汤为首选方剂：“此是阳虚，宜用补中汤，重加升麻二两，服三四付，使阳气上升。睁开后仍用补中汤，但升麻、柴胡只用五钱，俱要蜜炙。”这种重视脾胃，以补中益气，升阳举陷为重点的治疗方法，对后世影响甚大，迄今仍为临床所常用。

2.2现代病因病机认识及常用方药：在总结前贤理论和经验的基础上，近现代中医眼科临床工作者对本病的病因病机及治疗方药进行了更深入的探讨，多认为脾为后天之本，气血生化之源，脾虚无以化生气血，胞睑失养而废弛；脾不运湿，痰湿内蕴，外合风邪，风痰走窜经络，停留胞睑致睑废，或肾阴亏虚，水不制火，肝阳上亢，升扰清窍而发为本病；或正气亏虚，卫外不固，风邪外犯，客于胞睑而致。治疗当辨别脏腑，辨别虚实，随证选方加减。如风热聚肝胆用清热解毒之洗眼方，脾虚气弱多用四君子汤，清气下陷常用补中益气汤，风痰阻络用正容汤，气血亏虚用八珍汤，肾阴亏用六味地黄丸，肝阳上亢用天麻钩藤饮，卫外不固用玉屏风散等。

2.3针刺或针药合用治疗上睑下垂，亦有深入的临床探索和丰富的经验总结：如以眉三针[6]为主穴治疗上睑下垂；以承泣、睛明、鱼腰等为主穴，以风池、合谷、三阴交等为配穴，结合中药随证遣方加减[7]等。总体而言，针刺多以眼周取穴为主：睛明、鱼腰、攒竹、丝竹空、四百、太阳等，远端取穴为辅：合谷、足三里、三阴交、外关、脾腧、太溪等，无论如何取穴均以辨证明确为基础，配合手法得当，方可达到治疗目的。中药则在全身证候基础上，结合眼部临床表现，辨证论治选方用药。

从上述中西医治疗上睑下垂的方法看，西医强调针对病因治疗，当病情稳定后予以手术。矫正上睑下垂的手术术式众多，如提上睑肌缩短术、改良额肌筋膜瓣悬吊术、上横韧带悬吊联合提上睑肌折叠术等等 ，并且还在不断探索新的方法，以期进一步消除弊端，提高疗效。目前各种手术方法，从原理上分析可分为缩短或增强提上睑肌力量的手术；借用额肌力量的手术；借用上直肌力量的手术；借用眼轮匝肌力量的手术[8]。但仍面临着过矫与欠矫的风险，过矫易造成眼表暴露，欠矫达不到治疗目的。中医强调以辨证论治为基础，运用中药、针刺或针药并用有较好效果，但对于疾病内治病因认识模糊，原发病因治疗力量不足的局限。因此对于病情复杂、反复发作的难治性上睑下垂，中西医结合施治常可取得较满意效果。

3 病案举隅

患者吴某，女，39岁，左眼上睑下垂伴红肿2月，加重1周。患者2月前突然左眼眼眶疼痛，上睑遮盖瞳孔1mm，红肿疼痛，复视，当地医院诊断不详，予抗生素、糖皮质激素等治疗后好转。1周前病情再次发作，左眼上睑遮盖瞳孔，无法睁眼视物，红肿但无疼痛，经当地医院针灸理疗效果不明显，前来我院就诊。检查见：左眼上睑肿胀，遮盖上2/3角膜，左侧眉弓较右侧高约1cm，双眼均上转、内转受限，纳差，眠可，二便调。舌常，苔白腻，脉滑。患者有“甲状腺功能减低症”病史2年余。我院查：头颅CT示双眼外眼肌改变；甲减三项及心电图等未见明显异常。诊断：西医：双眼甲状腺相关眼病，左眼上睑下垂。中医诊断：左眼上胞下垂。治法：祛风化痰，活血荣筋。予中西医结合治疗。西医：地塞米松磷酸钠5mg静滴，两天后改服强的松20mg/日并逐日递减至停用；中医：辨证为“风痰阻络证”，中药予正容汤加减，具体如下：白附子10g、僵蚕10g、全蝎5g、胆南星10g、防风15g、羌活10g、秦艽10g、木瓜10g、松节10g、当归10g、丹参15g、生甘草5g。6剂后于原方基础上减胆南星、秦艽、松节，加健脾渗湿之扁豆20g、薏苡仁30g、山药20g，服用10剂。针刺取穴：眉三针、头维、阳白、行间。上述中西医联合治疗3天后，左眼肿胀消失，眼睑稍有抬起，5天后上睑恢复正常，眼球运动明显改善，继续针刺巩固治疗14天。此后随访6月未复发。

[1] 葛坚.眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010，127.

[2] 谢琰臣，许贤豪，张华.上睑下垂的病因、诊断和鉴别诊断(综述)[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2004，11(2)：115-118.

[3] 蒲一民，徐智科，刘宗顺,等.首诊动眼神经麻痹35例病因分析[J].国际眼科杂志，2013，13(8)：1694-1696.

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[7] 彭志华，针刺配合中药治疗上睑下垂78例[J].湖北中医杂志，2003，25(10)：48.

[8] 袁秀云，王占云.上睑下垂的治疗[J].中国实用眼科杂志，2005，23(11)：1160.