中西医结合治疗急性视网膜坏死综合征1例

罗傑 蹇文渊 张玲

急性视网膜坏死综合征是一种具有毁灭性、潜在致盲性、坏死性的视网膜炎。其主要临床表现为视网膜坏死、以视网膜动脉炎为主的血管炎、玻璃体混浊和后期视网膜脱离。现将临床中西医结合治疗急性视网膜坏死综合征典型病案1例报道如下。

患者,男性,48岁。因“左眼视物不清1+月,加重7天”,于2012年11月4日我院就诊。既往史:1月前,患者无诱因出现左眼视力骤降,眼红,眼前暗影遮挡,当地医院诊断为“虹膜睫状体炎”,治疗无好转至雅安某医院进一步治疗,诊断为“左眼葡萄膜炎”,予激素抗炎治疗后,好转出院。7天前,左眼视力进一步下降,速到我院诊治。右眼10年前失明,无光感,原因不详。专科检查:Vod NLP,Vos 0.1(矫无助)。右眼瞳孔缘虹膜结节,直接对光反射消失、间接对光反射存在,晶体C4N4混浊,眼底窥不进;左眼睫状充血(+),色素及尘状KP(+),房闪(+),细胞(+),直接对光反射存在,间接对光反射消失,玻璃体絮状混浊(+++),视盘边界清楚,色淡,颞上及上方视网膜可见三个裂孔,黄斑窥不清,鼻上支动脉远端呈白线状闭塞。中医四诊:眠差,大便燥结,舌质红有瘀点,苔黄腻,脉数。诊断:中医诊断:1.左眼暴盲,2.右眼金花内障,辨证:热毒炽盛;西医诊断:1.左眼急性视网膜坏死综合征,2.右眼并发性白内障。

治疗经过:予阿昔洛韦、地塞米松静滴、头孢呋辛钠静滴,左眼局部使用普拉洛芬、托吡卡胺滴眼液。中药治疗以清热解毒,泄热通便。予五味消毒饮与调胃承气汤加减,方药组成:野菊花、连翘、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、黄芩、板蓝根、生大黄、芒硝、甘草、赤芍、川芎。7日(住院第四天),诉左眼视物较昨日清楚,Vos0.12,三面镜检查玻璃体絮网状混浊混浊(++),下方视网膜浅脱离,余同前。B超提示:左眼玻璃体暗区前中份见团状弱回声及线状弱回声,后运动(+)。黄斑OCT:隐约可见左眼黄斑区视网膜结构尚可。在局麻下行“左眼玻璃体切割+眼内光凝+硅油填充+巩膜外冷冻术”,术程顺利,术后患者继续抗病毒、抗炎、中药及普拉洛芬滴眼液局部点眼治疗,予丹参酮ⅡA磺酸钠活血化瘀。术后患者术眼眼睑红肿疼痛,便秘,舌质红有瘀点,苔黄腻,脉数。中药清热通便,以石决明散加减,方剂组成:石决明、草决明、赤芍、青箱子、火麻仁、郁李仁、炒栀子、麦冬、蒲公英、银花、连翘。19日(住院15日),患者病情稳定出院。Vos0.8,左眼角膜色素KP(+),房闪(-),瞳孔药物性散大约5mm,玻璃体腔硅油填充,视盘色淡,视网膜平伏,视网膜动脉呈白线,视网膜周边部大量激光斑。嘱患者院外继续口服更昔洛韦、强的松、血栓通胶囊及中药汤剂治疗,复查肝肾功。

1971年,Urayama等第一次报道了急性视网膜坏死综合征,水痘-带状疱疹病毒、单纯性疱疹病毒、EB病毒是引起急性视网膜坏死综合征的常见原因。标准的治疗方法是玻璃体腔注射阿昔洛韦10mg/kg每8h,或者1500mg/m2每天,持续5～10天后,改用口服阿昔洛韦800mg每天5次,连续6周。部分研究认为,预防性的玻离体切割术可阻止急性视网膜坏死的进程,改善疾病的预后。但也有研究表明预防性玻璃体切割术和预防性的激光网膜复位术不会改善患者的最终视力,而首次就诊的视力和中央视网膜血管的阻塞是视力预后的相关因素。本病案患者主要采用手术、抗病毒、抗炎治疗。因患者存在玻璃体混浊及视网膜裂孔,所以手术的主要目的是为封闭视网膜裂孔及清除混浊的玻璃体,以便疾病眼底损害的观察;抗病毒为病因治疗;抗炎能减轻葡萄膜的炎症反应。

急性视网膜坏死综合征,以视力骤降为主要表现,属于中医暴盲的范畴。近年来,有学者中医辨证论治结合西药抗病毒成功治疗急性视网膜坏死综合征,多采用清热解毒,凉血活血为治疗原则。本病案患者中医辨证主要为热毒炽盛,热毒循经上犯,神光不能发越,则视物不清;热毒扰心,则眠差;热为阳邪,煎熬津液则大便燥结。舌质红有瘀点,苔黄腻,脉数,为热毒炽盛的表现。在西医手术治疗前采用泻火解毒的方法,方用五味消毒饮和调胃承气汤加减,五味消毒清热解毒,以便积热火毒清解消散,调胃承气汤调和肠胃,承顺胃气,驱除肠胃积热,使热毒从胃肠去,从而诸证蠲除。玻璃体切除术引动肝风,致眼睑红肿疼痛,采用石决明散加减治疗,用以清热平肝,泻火通便。

本病案患者经手术、抗病毒、抗炎及中医辨证论治,左眼视力由入院的0.1至出院时0.8,视力明显提高。笔者认为,中西医结合治疗急性视网膜坏死综合征有良好的效果。遗憾的是,患者未复诊,未能观察中西医结合治疗该疾病的远期预后。