Ahmed青光眼引流阀植入术治疗难治性青光眼

吴凌 刘少山 唐小伟

难治性青光眼病因复杂,多种原因造成的不同类型的继发性青光眼,如新生血管性青光眼、葡萄膜炎性、外伤性、无晶状体眼或人工晶状体的青光眼,常规药物和滤过手术治疗效果差。研究表明青光眼引流阀植入是治疗难治性青光眼的有效方法[1,2]。我们对5例Ahmed青光眼引流阀植入术治疗难治性青光眼病例进行观察,报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

我院 2007/2012年行Ahmed 青光眼引流阀植入术治疗难治性青光眼5例。男3例,女2例,年龄为57～65岁,均为单眼患者。其中新生血管性青光眼4例(2例为糖尿病性视网膜病变,2例视网膜中央静脉阻塞)。既往手术史包括1例新生血管性青光眼1a前曾行白内障超声乳化+人工晶状体植入术。

1.2 方法

(1)局部麻醉后,在颞上方作以穹窿部为基底的结膜瓣,向后分离球筋膜和巩膜,暴露外直肌和上直肌间巩膜至赤道后方。(2)取Ahmed 青光眼引流阀S-2型,自引流管口注入生理盐水完成初始化过程。先于引流盘前端孔处穿入5-0带针聚丁酯线,再将引流盘置于两条直肌间赤道部附近巩膜表面,将引流阀前端固定于角膜缘后10mm处浅层巩膜。(3)按引流管方位在距角膜缘5mm相应位置作一板层巩膜隧道,隧道宽约2.5mm,长约3.5mm在隧道前端用15°穿刺刀切开表面板层巩膜,并从隧道一侧剪开,形成可以左右活动的板层巩膜瓣。(4)自巩膜隧道近角膜缘切口处,用引流阀自带穿刺针头做角膜缘的前房穿刺,方向与虹膜平行。修剪引流管为前房内进入长度约2～3mm,开口斜面向上,成45°,并自斜面顶端处将靠近角膜内皮面的管壁再做一“V”剪除,形成一个非单一平面的宽大管内口。将管穿入巩膜隧道,穿刺口进入前房,确定管口不与角膜内皮或晶状体接触。(5)巩膜瓣回复遮盖引流管,10-0尼龙线缝合,于巩膜隧道后用10-0聚丙烯线将引流管固定于巩膜板层2针。用8-0可吸收线于距角膜缘6mm处结扎,保留一细小管腔。(6)8-0可吸收线分层缝合球筋膜和球结膜。(7)术后常规应用抗生素激素抗菌抗炎治疗。术后检查视力、眼压、裂隙灯检查(包括引流管、前房、房水、虹膜新生血管)、眼底检查或B超检查玻璃体和视网膜情况。手术成功标准:(1)完全成功:不用降眼压药,末次眼压在6～21mmHg。(2)条件成功:局部加用降眼压药,末次眼压在6～21mmHg。

统计学分析:采用SPSS11.0统计软件对数据进行分析。采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼压及用药情况比较

术前眼压43.00±14.71mmHg,术后1wk眼压17.60±3.23mmHg。术后随访6～24月,末次眼压22.60±12.72mmHg，平均下降20.4mmHg,有统计学意义(P<0.05)。完全成功率为40%,条件成功率为40%,总成功率80%。术后使用降眼压用药数量较术前明显减少,有统计学意义(P<0.01)。

2.2 视力及症状

1例视力略有提高,3例视力无明显变化,1例因眼压失控失明,眼痛或头痛均减轻或消失。

2.3 引流管和虹膜新生血管

术后1wk引流管位置均良好,无偏位或接触角膜和晶状体,其中1例术后3mo因纤维素渗出膜堵塞引流管口和虹膜后粘连出现前房消失,接触角膜内皮。4例新生血管性青光眼术后3例虹膜新生血管均部分或全部消退,1例无消退。

2.4 并发症

前房出血3例,经止血、抗炎治疗后吸收:前房纤维素性渗出4例,经抗炎治疗后均吸收;术后1wk内引流管口阻塞2例,其中一例经YAG激光治疗后重新开放,另1例经抗炎治疗后重新开放,但术后3mo又出现纤维素性渗出膜阻塞,经治疗无好转;浅前房1例因滤过泡渗漏后2wk前房仍未形成,行滤过泡修补术后前房形成。

3 讨论

难治性青光眼局部病情复杂,而且常规滤过泡手术难以建立有效地滤过通道。睫状体冷冻术可有效降低眼压和减轻痛苦,但将进一步损伤视力,且有发生低眼压及眼球萎缩的危险。针对上述问题,我们采用植入Ahmed房水引流阀治疗,效果比较理想。

Ahmed青光眼引流阀由引流盘和引流管两部分组成,其独特之处在于引流盘前部附加了具有物理学缩喉嘴作用的单向压力敏感活瓣,开放压为7.95～12mmHg可防止房水引流过畅[3]。既往报道难治性青光眼成功率多在60～80%,新生血管性青光眼成功率较低,约为50～70%[4]。本组5例中4例得到有效控制,总成功率为80%。Ahmed引流阀植入作为一种外引流术,术后并发症也较多,如术后浅前房、低眼压、前房出血、管口阻塞、引流管移位或暴露、引流管周瘢痕继发高眼压等[5]。

我们认为术中操作技巧可以减少术后部分早期并发症出现,我们的体会是:(1)引流管修剪成一个斜面后再进一步去除部分靠内皮面管壁,形成一个非单一平面的宽大管内口,即使虹膜堵塞,一般从前端阻塞,极难将整个管口完全阻塞,即使积血、渗出引起内口完全阻塞,极难将整个管壁已大部分去除,YAG激光易到达阻塞部位,本组有1例术后发生引流管阻塞,经激光治疗后成功再通。(2)固定引流盘时应于引流盘前孔处先穿入带针线,再将引流盘置于赤道部缝线固定,如不先预置缝线,一旦引流盘进入巩膜后太深位置,由于眼球筋膜囊的限制再次取出很困难,极容易损伤引流管。(3)先固定引流管,顺着引流管在相应方向角膜缘后用月牙刀作长巩膜隧道,引流管植入后用缝线再固定于巩膜,既能保证引流管不弯折,通畅引流,最大程度减少引流管移位引起的引流管脱落,暴露或眼内组织损伤等,且无需行异体巩膜覆盖,减少耗材和操作。(4)引流管中段加用可吸收缝线结扎后除1例因滤过泡渗漏早期前房未形成,1例前房形成迟缓外,余3例均未出现浅前房,同时术后眼压约为17.6±4.22mmHg可见结扎并未造成眼压过高,因为并非完全结扎,只是暂时缩窄流出通道,且穿刺口仍有部分房水渗漏,这样既降低眼压又不会引流过畅,而且可吸收缝线会在术后逐渐吸收,管道逐渐开放,眼压可以适应性降低。(5)前房穿刺口需一次成形,如一次穿刺未成功,应另选穿刺口,否则多次穿刺极易造成穿刺口渗漏和出血。引流阀自带针头穿刺通道为管形,管口大小与引流管相当,从而最大程度减少穿刺口与虹膜平面平行,避免引流管植入后位置不佳引起的角膜内皮或晶状体损伤。(6)分层缝合球结膜及球筋膜至水密。

总之,笔者认为Ahmed青光眼引流阀植入是治疗难治性青光眼的有效方法,术中注意手术操作可以减少术后部分早期并发症的发生。

[1] 佟艳秋,孙刚.Ahmed青光眼植入术治疗难治性青光眼的临床观察[J].内蒙古民族大学学报,2009,15(2):96-97.

[2] 杨丽萍,陆蓓.Ahmed引流阀植入术治疗难治性青光眼[J].眼外伤职业病杂志,2006,11(28):831-833.

[3] 韩静,王大博,冯振华.Ahmed青光眼阀植入术治疗难治性青光眼[J].临床眼科杂志,2009,17(6):514-517.

[4] 杨侠,董晓光.Ahmed青光眼阀治疗难治性青光眼的作用和现状[J].国际眼科杂志,2005,5(5):994-998.

[5] 唐忻,张舒心,刘磊.引流植入物手术治疗难治性青光眼的探讨[J].中国实用眼科杂志,2000,18(2):89-92.