糖尿病视网膜病变的中西医治疗现状

蹇文渊 段俊国

近年来,随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高,糖尿病的发病率及患病率逐年升高。中华医学会糖尿病学分会对我国糖尿病患病率调查的最新结果显示[1],我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6% 和8.8%,总体患病率已达9.7%,同期糖尿病前期的患病率高达15.5%。并据此推算我国总糖尿病患病人数达9200万以上,糖尿病前期人数达1.48亿以上,中国已经代替印度成为全球糖尿病患者最多的国家。国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)发布最新数据[2]显示：2011年全世界DM患者达到3.66亿人,与2010年的2.85亿人相比,增加了将近30%,每年死于DM的患者约为460 万人,其直接用于DM的医疗费用高达4650亿美元。糖尿病性视网膜病变(DR)是糖尿病严重微血管并发症之一,以视网膜血管瘤、出血、渗出为主症,后期可因增殖性改变牵拉造成视网膜脱离而失明,糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy,DR)在发达国家已成为成年人致盲的主要原因之一。相关统计数据显示[3]：美国糖尿病患者比非糖尿患者致盲危险性高50～80倍,每年约有10%～12%的新盲人是由糖尿病视网膜病变所致,荷兰则有21%的新盲人是由糖尿病视网膜病变所致,DR已成为全球四大致盲眼病之一。美国威斯康辛糖尿病视网膜病变流行病学研究(The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy,WESDR)发现[4,5],DR的发生与糖尿病病程及发病年龄明显相关,DM病程20年以上的患者中,99%的1型DM患者和60%2型DM患者患有DR；年轻的DM患者中有86%的失明因DR所致,老年人中1/3失明者是因DR。其中DM病程越长,DR患病率越高,病情越重,病程3年者,DR患病率达8%,5年为25%,10年为60%,15年为80%,其中增殖型糖尿病视网膜病变(Proliferative Diabetic Retinopathy,PDR)占25%,病程20年以上,40%～60%患者将发生PDR,病变程度一旦到PDR即意味着严重且难以逆转的视力损害。另外,DR的发生不但与视功能的损害相关,同时也可以预示2型DM患者死亡率。英国一项长达11年的随访研究表明[6],在排除年龄及DM病程等影响后,基线为PDR的患者死亡率显著增加。我国李慧、纪立农[7]等的调查显示：新诊断的2型DM患者中,DR患病率为5.4%。同时,DR发病率及病情随DM病程的发展而增高和加重[8,9],另有研究资料[10]显示发病5年后视网膜病变发生率为38%～39%,10年后增至50%～56%,15年后可高达69%～90%,且DR的发生率与DM患者的年龄相关,患者发生DR和出现PDR的机会随着年龄的增大而增多,我国的糖尿病致盲者比非糖尿病致盲者高25倍。

1 药物治疗

1.1 西医药物治疗

糖代谢机制紊乱是DR发生的重要原因,糖尿病视网膜病变的根本治疗是控制血糖,应当将血糖控制在正常或接近正常的水平,同时,基础治疗还包括降低血脂,控制血压。针对性药物上,西医治疗DR明显有效的药物较少,大部分药物处于试验阶段,尚需进一步研究。主要有以下药物：①2,5-二羟基苯磺酸钙：(国外商品名为导升明Doxium,国内商品名为多贝斯、安多明)是临床上应用较多治疗DR的药物,该药物主要通过调节微血管的生理功能,使血浆粘稠度降低,血小板聚集减少,用以调节机体微循环功能。国外自70 年代,就将该药用于DR治疗。相关研究[11]表明二羟基苯磺酸钙在改善DR患者视力、眼底微血管瘤、眼底出血、眼底渗漏有一定疗效,对患者血糖无影响。②抗VEGF 药物：目前抗VEGF 药物主要包括bevacizumab、ranibizumab和pegaptanib,抗VEGF 药物玻璃体内注射治疗糖尿病黄斑水肿有效,短期内对视力和视网膜厚度均有益,并可暂时降低糖尿病新生血管病变的渗漏,联合激光治疗比单纯激光治疗效果好[12],不过抗VEGF药物治疗但是缺乏大样本、长时间研究,对其有效性及远期安全性还需进一步评价。③抗血栓药物：DT-TX30是将血栓素受体拮抗剂和血栓素合成酶抑制剂混合的形成药物。动物试验表明它改善微循环血流量,纠正DR 患者的视网膜缺血状态。同样阿斯匹林可抑制抑制血小板凝集,对微血栓形成有一定预防作用。④血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：近年来临床研究发现依那普利对伴或不伴高血压患者中,都有一定延缓DR进展的作用。⑤自由基清除剂：能保护内皮细胞和周细胞,减少脂质过氧化物的产生,保护视网膜,但对治疗DR作用有限[13]。⑥DAG(二酯酰苷油) -PKC(蛋白激酶C)抑制剂：选择性的PKC-B抑制剂是一种高选择性的PKCB抑制剂,可竞争性地抑制PKCB1 和PKCB2 异型体,能有效阻断糖尿病性视网膜病变的早期病理变化,在DR增殖期阶段,也可有效阻断新生血管的形成[14-16],但该药目前正处于临床试验阶段。⑦其它：如抗组胺药物、钙离子通道阻滞剂等对延缓DR 的发展有一定作用,这些药物疗效既有优点同时也存在不足,还在进一步深入研究[17,18]。同时,部分药物尚处动物实验研究中,暂时未用于临床治疗。

1.2 中医药物治疗

DR根据临床表现类似于中医学的“视瞻昏渺”、“暴盲”等,是糖尿病的常见并发症之一。现代中医药治疗DR基于辨证论治。有些医家根据自己的经验不同,通过自己拟出的方药进行专方专治,本质上也是根据中医辨证论治思想进行的。倪青[19]将DR 分为肝郁气滞、脾虚络阻、肝肾不足、气血两虚、阴虚阳亢5型论治,宋会都[20]总结出益气养阴、滋补肝肾、清肝泻火、清胃泻火、祛湿健脾、活血化瘀等辨证论治八法,选用相应中药,都取得不错的临床治疗效果。在专方专药上,徐寒松等[21]在通脉糖眼明胶囊治疗DR临床研究中,患者的视力、视野、电生理、荧光素眼底血管造影等指标均有明显好转。唐宏伟[22]在用糖网胶囊治疗DR患者36例中,治疗组的视力和眼底病变改善都优于对照组。杨建华等[23]血府逐瘀胶囊治疗DR患者80例并设对照组对比,有效率明显较对照组优。王印昌等[24]根据六味地黄汤为基本方随证加减治疗糖尿病视网膜病变,结果总有效率为93.33%。高彦彬[25]根据证型通过增液白虎汤滋阴清热、犀角地黄汤凉血活血、增液汤合六味地黄汤滋阴补肾其治疗效果显著。王重农等[26]分肝肾亏虚型、血瘀型、气阴两虚型、痰湿型4型论治,平均治疗3月,总治愈率28.1% ,有效率93.7%。刘红娣[27]纳入30例DR患者,分别以知柏地黄汤加减滋阴清火治疗阴虚火旺型、参麦六味汤加减益气养阴治疗气阴两虚型、芍术地黄汤加减滋肾健脾治疗脾肾两虚型,治疗3～6个月后60只眼中48眼眼底出血吸收或基本吸收。同时,段俊国[28],秦裕辉[29]等进行了相关中药复方治疗糖尿病视网膜病变的多中心临床研究,结果表明,中药复方在治疗糖尿病视网膜病变有显著的疗效。

2 激光光凝术

DR是全世界四大主要致盲的眼病之一,其发生发展与DM病程和控制程度等密切相关。对于增殖期糖尿病视网膜病变,目前主要是根据其病变严重程度采取激光光凝及玻璃体切割术等进行治疗。

激光光凝治疗是目前治疗DR的有效措施,可延缓视网膜病变加重,阻止视力进一步损害,减少失明的发生率。美国糖尿病视网膜病变研究(Diabetic Retinopathy Study DRS,DRS)[30],早期糖尿病视网膜病变研究(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study,ETDRS )[31]表明局部或全网膜光凝能降低由PDR所造成的严重视力丧失。其原理主要是视网膜色素上皮层吸收的激光光能破坏了相对缺氧的视网膜外层光感受器,降低其耗氧量,减少因缺氧诱导的新生血管生长因子的产生,抑制新生血管形成；光凝可封闭微血管瘤及扩张的毛细血管,使视网膜血管通透性降低及血管内氧分压提高,以减少视网膜渗出及水肿,改善血管自主调节能力；广泛的脉络膜视网膜粘连瘢痕所具有的较强抗牵拉力在一定程度上能抵御玻璃体视网膜牵引导致的破坏[32]。

全视网膜光凝对于阻止 PDR的进一步发展有一定作用,可以延缓病人视力下降速度,但光凝治疗并不是对所有的DR患者都有效,如果操作或临床使用不当也会带来严重的后,可能加速DR病情发展；另外即使正确的光凝治疗本身对视网膜组织结构也是一种损害,患者经过光凝术后,视网膜光敏感度会一定程度的降低,视力可能有所下降,且视网膜周边部视野暗点增多[33]。

3 玻璃体切割术

玻璃体切割术是治疗增生性糖尿病视网膜病变较为有效的方法。当PDR患者玻璃体内存在大量有机化物或出现玻璃体出血、视网膜玻璃体增生条带、视网膜脱离时,常会导致患者失明或严重的视力丧失。因此,在严格控制患者血糖的基础上,对于严重的增生性糖尿病视网膜病变(如出现玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等)可酌情采用玻璃体切割术或行玻璃体切除术。玻璃体手术能够有效解除玻璃体视网膜牵拉,清除玻璃体积血,使脱离的视网膜复位,甚至去除内界膜,从而维持和提高DR 患者视力,在玻璃体手术中剥离黄斑前膜能够减轻黄斑水肿,减小黄斑区域视网膜的厚度[34],以解除对视网膜的牵拉,封闭视网膜裂孔,眼内用气体或液体充填,以保留或提高视力,但术后导致白内障、角膜水肿、玻璃体出血、青光眼等并发症。

4 其他治疗

基因治疗主要依靠引入各种血管生长抑制因子的基因到靶细胞表达出有活性的蛋白因子,众多的血管抑制因子组成了一个庞大的系统,各个因子通过特定的途径阻断或抑制新生血管发生的过程从而发挥治疗或预防作用,但其在治疗过程中对患者全身应用的安全性有待进一步研究,距离临床应用还有较大的差距。

5 小结

随着现代研究的深入,对DR的发生及调控机制有了进一步的认识。目前早期发现并及时给予治疗是防治糖尿病患者视力丧失的基本方法。口服降糖药及胰岛素的合理使用,能够在一定程度上有效控制糖尿病患者的血糖水平,但仍不能很好的阻止糖尿病并发症的发生。英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)的研究表明：严格的胰岛素治疗能减少糖尿病并发症的发生发展,并使之延缓发展,但不能完全阻止视网膜病变的进展。同时DR患者机体存在“高血糖记忆”,即血糖恢复正常水平后,仍然存在高血糖导致的微血管改变的持续进展。现代医学对DR的治疗主要是在严格控制血糖的基础上,给予改善微循环药物及眼底激光光凝、玻璃体切割手术或玻璃体腔注射TA等方法,这些措施的联合运用在一定程度上缓解病情进展及临床症状,但在取得疗效的同时也带来诸多副作用,远期疗效不肯定等缺点,不少患者DR不断加重而致最终失明。中医药从多环节、多靶点发挥作用,在改善DR临床症状,早期阻止或逆转其进程的一些关键环节中具有突出优势,同时对血糖、脂质代谢、免疫调节、血液动力学、自由基活性等多环节也有一定作用。中医药在整体调节思想的指导下,通过辨证论治的的优势,不仅能改善DR的症状,同时又能调节血脂、血压、微循环、血液流变学、胰岛素抵抗、及保护心肾脑等全身情况,因此中医药在防治DR上具有极大的优势。

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