某院2011年门诊处方的点评分析

徐 玲

（江苏省新沂市人民医院药剂科，江苏 徐州 221400）

某院2011年门诊处方的点评分析

徐 玲

（江苏省新沂市人民医院药剂科，江苏 徐州 221400）

目的 通过对门诊处方的点评，对其用药的合理性进行调查和分析，发现问题，提出整改对策，促进临床合理用药。方法 随机抽取2011年1月至12月处方13560张，按照《医院处方点评管理规范（试行）》第15条、16条规定，统计分析处方中不合理情形和出现的频率。结果 存在不规范问题的处方2936张，占总数的21.65%；存在用药不适宜问题的处方2685张，占总数的19.8%；超常处方207张，占总数的1.53%。不合理处方4356张，占总数的32.12%。结论 需要加强对门诊处方书写的监督管理，加强对临床医师的培训，充分发挥临床药师的作用。

处方点评；不合理用药；分析对策

规范处方、合理用药是医疗机构提高医疗质量、安全医疗的重要组成部分，处方点评是医院医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要手段之一。2007年5月1日实施的《处方管理办法》第44条明确规定：医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预[1]。2010年2月，卫生部颁布了《医院处方点评管理规范（试行）》[2]，目的在于强化处方点评力度，进一步加强对临床不合理用药物的管理。自《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》发布以来，处方点评工作受到重视，我院根据上述文件的要求，建立了处方点评工作制度，组织专人对处方进行点评，及时发现并纠正了一些不合理用药问题，使我院处方质量和临床用药水平有了一定程度的提高。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2011年1月至12月处方，每月随机抽取1天的全部处方，12个月共抽取13560张。

1.2 方法

《医院处方点评管理规范（试行）》第15条规定，处方点评结果分为合理处方和不合理处方。第16条规定，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。不规范处方有15种情形；用药不适宜处方有9种情形；超常处方有4种情形。按照第15条、16条规定，统计分析处方中不合理情形和出现的频率。

1.3 结果

存在不规范问题的处方2936张，占总数的21.65%；存在用药不适宜问题的处方2685张，占总数的19.8%；超常处方207张，占总数的1.53%。不合理处方4356张，占总数的32.12%。

2 不合理处方的基本情况

2.1 不规范处方存在的问题

①处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的：存在的主要问题是少数处方诊断缺项、或者诊断书写不规范，例如急性上呼吸道感染包括多种由病毒和细菌引起的疾病[3,4]，但是一些处方都简单写成上感、或者诊断字迹难以辨认，因此无法审查处方用药的合理性。②未使用药品规范名称开具处方：临床医师使用不规范的药品名称，主要问题有以下几点。一是药名书写不准确；二是药名书写错误；三是仍然使用药品习用名；四是用药品的商品名代替通用名。③药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚：例如有的处方上写注射用青霉素钠800万单位，药房里有80万单位一支的注射用青霉素钠和400万单位一支的注射用青霉素钠两种规格，这种情况使收费员和药师很为难。④医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的情况比较严重：一是不需使用抗菌药物的疾病使用抗菌药物。二是联合用药不规范，无需联合用药的患者也联合用药。三是越权使用抗菌药物现象时有发生，住院医师甚至使用特殊使用的抗菌药物。

2.2 用药不适宜处方中存在的问题

①适应证不适宜：主要是开人情方，患者原来是看某一疾病的，医师开方时，患者本人要求医师开些自己需要的药品，而临床诊断又未体现这一点。②遴选药品不适宜：例如对于无需住院治疗的社区获得性肺炎的经验性用药，一般选择青霉素、头孢唑林、头孢呋辛、多西环素、阿奇霉素、左氧氟沙星等[5]，但是有人却使用三代头孢菌素，甚至使用四代头孢菌素。我们知道，三代头孢菌素主要用于革兰阴性菌感染。按照卫生部办公厅(2009)38号文件的要求[6]，四代头孢菌素是特殊用的抗菌药物，不可随意使用，必须是副主任医师及以上者才能使用，而且需要药敏实验结果。③药品剂型或给药途径不适宜：药物使用的一般原则是能口服，不注射。但是我院注射剂的用量偏多。抗菌药物静脉注射治疗转为口服治疗也不ā不及时。④处方中药品用法、用量存在的问题：一个是处方药品未注明用法用量或用法不明确。主要发生在外用药品，如乳膏剂、洗剂、滴眼液、滴鼻剂、喷雾剂等。二是用法错误，例如治疗霉菌性阴道炎应该使用制霉菌素阴道栓，但是一些妇科医师为患者开具制霉菌素片，置阴道内使用。三是用量不适宜，例如青霉素类和头孢菌素类抗菌药物是时间依赖性抗菌药物，而且抗菌后效应不是很明显，尤其是对革兰阴性菌。抗菌疗效主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度4～5倍的时间，时间越长，疗效越好，宜每天两次或两次以上给药比较适宜。但是临床应用时，大都是一天一次给药，严重影响疗效。另一种情况是超剂量用药，如非洛地平缓释片每日只需qd，而有的医师开成bid；美洛昔康片每日只需bid，而有的医师开成tid。⑤联合用药不适宜：例如联合使用头孢西丁和甲硝唑，头孢西丁本身就有很好的抗厌氧菌的作用，基本没有必要使用甲硝唑。⑥重复给药：随着医疗用药品品种的增多，重复用药、药物相互作用和配伍禁忌有明显增加的趋势。⑦有配伍禁忌或者不良相互作用：如复方苯乙哌啶片和甲氧氯普胺同用，前者为抗胆碱类药阿托品和抑制胃肠蠕动药苯乙哌啶的复方制剂，后者为胃动力药，作用相反，不良反应增加。

2.3 超常处方中存在的问题

①无适应用药：最典型的情形就是普通感冒使用抗菌药物，2004年卫生部的《抗菌药物临床应用指导原则》就指出，急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但是时至今日，使用抗菌药物治疗感冒的医师仍不乏其人。②无正当理由超说明书用药：例如更昔洛韦的说明书明确规定，本品用于巨细胞病毒感染，但是临床上治疗带状疱疹、甚至是感冒也使用。③无无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。这种情况目前已经罕见了。

3 原因分析和对策

笔者认为不合理处方的出现有如下4种原因：①医师缺乏相关法律法规规范知识和药物学方面的知识。目前与医疗有关的法律法规规范不断更新；临床使用的药物品种迅猛增长，药物知识快速增加；老ā化带来了患者急剧上升，临床医师整日忙于诊病，书写医疗文件；诊断知识日新月异，临床医师也必须分出时间去学习更新；加之一些医师学习积极性不高。这些因素导致临床医师无法及时更新药物知识。②少数医师责任心不强。现在很多医院患者爆满，超负荷工作导致临床医师疲于应对患者也是原因之一。③临床药师制度极不完善。据笔者观察，临床医师测重于掌握药物的适应证，对药物的不良反应知之较少，对药物相互作用知识基本缺乏。临床药师对临床用药的指导作用基本没有发挥，不合理用药在所难免。④为人情所迫。遇到亲戚朋友看病，要这药要那药，薄不过人情，尤其是半懂不懂的人，更难讲清道理。

所以临床医师要加强相关法律法规规范知识和药物知识的学习。临床医师要加强道德修养，增强责任心。要敬畏生命，爱护患者，生命只有一次，逝者不能重生。加强临床药学学科建设，大力培养临床药师，扩大临床药师队伍，充分发挥临床药师在合理用药方面的指导作用。

[1] 卫生部.处方管理办法[S].部令第53号.

[2] 卫生部.医院处方点评管理规范(试行)[S].卫医管发[2010]28号.

[3] 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[4] Burke AC(著),师少军(译).抗生素的应用[M].8版.北京:人民卫生出版社,2010:37-61.

[5] 《中国国家处方集》编委会.中国国家处方集(化学药品与生物制品卷)[M].北京:人民军医出版社,2010:399.

[6] 卫生部办公厅.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.

R969.3

B

1671-8194（2013）23-0118-02