阑尾炎手术时机把握临床分析

管安庆 李奎

急性阑尾炎属于外科常见病，在各种急腹症排行第一［1，2］。手术切除为阑尾炎治疗的最有效的方法。鉴于阑尾切除技术操作的简单，让很多外科医生与患者对相关阑尾切除术的危险性及并发症没有引起重视，目前也没有一个客观的指标来指导手术时机，医生的经验成了唯一手术的时机的指导因数，往往人为的因数会导致治疗和诊断的失误。而一旦术后切口感染，除了给或者带去身体和经济的痛苦，也大大延长了住院的时间。通过文献能查询到，未穿孔阑尾切除术后切口被感染的概率有10%，穿孔性阑尾炎术后切口感染率能达到20%［3］。患者的年龄、营养状况、机体的免疫力和阑尾的病理改变有直接的关系，除此外，手术的技术及时机把握在防止术后被感染的作用也是巨大的。因此把握阑尾炎的手术时机为减少术后的感染，加快切口的愈合起着非常重要的作用［4，5］。

1 临床资料

1.1 病例统计 2006年1月至2012年05月，我院共经治阑尾炎患者280例，其中男152例，女128例，年龄一般4～71岁，平均年龄为34.5岁。在所有病例中：急性单纯性阑尾炎的为54例，98例为急性化脓性阑尾炎，坏疽穿孔性阑尾炎的为45例，26例为阑尾周围脓肿，57例为慢性阑尾炎。研究中280例患者发病时间具体如下：各种急性阑尾炎共223例，31例在24 h以内，87例为2～3 d，48例为4～7 d，21例为8～14 d，15 d以上的为3例;慢性阑尾炎总共57例，一般发病时间为3～12周。切口选择情况具体如下：216例选择右下腹斜切口，64例的切口右侧腹直肌旁或腹直肌。所选择的手术方式分一下几种：单纯选择阑尾切除术的为215例，43例为阑尾切除加腹腔另戳口引流术，11例为阑尾周围脓肿引流加阑尾切除术，另外单纯行阑尾周围脓肿引流术11例。在这280例手术中，针对时机的选择为：57例慢性阑尾炎均在入院后1～3 d之内安排手术切除阑尾;有54例急性单纯性阑尾炎与98例急性化脓性阑尾炎均在入院后4～6 d安以上至24 d之内急诊手术切除阑尾;有45例坏疽穿孔性阑尾炎均在入院后4～6 d以上至10 h之内选择急诊手术切除阑尾，有26例阑尾周围脓肿在规范应用抗生素1周后仍有发热、右下腹体征加重或消退不明显等现象，而在入院后8～14 d之内行脓肿引流(11例阑尾切除)手术。

1.2 手术时机的选择 一般急性单纯性阑尾炎和急性化脓性阑尾炎，在入院后6～12 h之内选择急诊手术切除阑尾，最多不会超过24 h;而坏疽穿孔性阑尾炎一般选择在入院后4个小时之内急诊手术切除阑尾;阑尾周围脓肿会选择在使用抗生素8～14 d之内，选择行脓肿引流手术;慢性阑尾炎会在入院后1～3 d之内选择安排手术切除阑尾。通过对280例患者分析，2例创口感染裂开在Ⅱ期完全愈合，有1例皮下出血，还有2例内出血再次开腹，通过缝扎止血，1例盆腔残余脓肿合并粘连性肠梗阻，全部治愈出院。

2 讨论

急性阑尾炎属于外科的常见多发病，切口感染属于术后最常见的并发症之一，统计阑尾炎术后切口感染率在未穿孔概率都小于1%，穿孔者的概率为6% ～8%，并发腹膜炎者概率高达25%。时机的把握对感染的预防起着至关重要的作用，恰当的时机能给患者带去福音，较少患者的痛苦，加快愈合的时间［6，7］。

长时间的手术会导致空气中的细菌附随汗液侵入手术切口中，从而会增加手术切口的感染机率。除此以外过长时间的牵拉切口会局部组织缺血和缺氧，会导致降低切口抗菌能力，所以缩短手术时间是有效和必要措施。炎症时会有炎性的液体渗出到腹膜外，导致四周组织的感染，所以阑尾手术应严格对待，注意无菌操作，和细菌的防护。具体在摘除阑尾时要与四周隔离，使用后的钳夹、刀应放置污染盆内，禁止重复使用，手术中的预防是预防术后感染的必要手段。选择腹膜外翻来保护切口，可以降低切口被感染的发生率，在切开腹膜前，准备好吸引器，先将腹膜切一小口用来引尽脓汁，接下来将腹膜用腹膜钳与皮缘进行固定，使其炎症与切口隔离，如此可有效减少切口感染，对防止感染有着重大意义。

在手术前30 min开始服用抗生素能有效预防切口感染。目前医疗界认为超过5%的外科手术均应给予预防性抗生素［8，9］。预防性的用药应该在手术前麻醉的时候给予使用，要是手术时间超过两个小时的另外加1次剂量，手术后可继续给予2～3次的剂量。但一般用药不要超过48 h;出于经济水平提高和人们对药物副作用的重视，当今人们用头孢三代、甲硝唑来代替硝唑抗菌，临床表明其作用效果更佳。用药时机为麻醉前30 min静脉注射药或麻醉前2 h肌肉注射1个剂量。阑尾感染主要是以对厌氧菌和大肠杆菌的混合感染，因此，选择抗生素时应针对二者。选择敏感药物治疗是根据药物敏感实验结果来决定用药方式;针对阑尾炎严重者，抗生素主要为治疗性使用。根据患者的病情来定应用的剂量。所以，恰当的运用抗生素，可达到有效预防切口感染的效果。

选择合理手术时机非常重要，通常急性阑尾炎入院后，充分准备4～6 h的以“时间换空间”实施整体性原则的策略，并以此作为基本保障，以达到患者与手术组人员以最佳状态进入手术。

针对已经形成炎性包块或者阑尾周围脓肿的患者，治疗的原则以保守治疗为主，如出现持续或间歇性发热、右下腹体征加重、消退不明显、脓肿扩大、甚至全身中毒症状等恶性症状，应当规范应用抗生素1周左右，在入院8～14 d内行脓肿引流手术，恰当时也可同时切除阑尾。针对慢性阑尾炎患者，进行择期阑尾切除术，目的是降低并发症，当急性阑尾炎在准备阶段的时候，如果腹痛已明显减轻甚至消失，且患者不同意进行手术治疗或者犹豫不定者，完全可以择期处理。

［1］ 蔡元坤，赵加应，刘俊均，等．影响阑尾炎术后切口感染的术前多因素分析．世界感染杂志，2001，1：39-41.

［2］ 蔡元坤．阑尾炎延迟手术与其病理分型及术后并发症的关系．中国胃肠外科杂志，2000，3(3)：166-168.

［3］ 李毓秀．择期阑尾切除标本的病理分析：支持择期阑尾切除术．中华小儿外科杂志，1998，5(5)：317-319．

［4］ 曹卫红．肠道部分缺血再灌注损伤诱发多器官功能障碍的实验研究．中华急诊医学杂志，2003，12(10)：3-5.

［5］ Wenzel preoperative antibioticprephylaris．HEngUmeed，1992，326(5)：337.

［6］ 史海安．重视抗生素在外科临床上的合理应用．临床外科杂志，1999，7(2)：57.

［7］ 王万禄，寿乃延，孟兴凯，等．因手术期抗生素预防性应用的疗效分析．临床外科杂志，1999，7(2)：67.

［8］ 毕阳，马于平．64排螺旋CT图像后处理在急性阑尾炎诊断中的价值探讨．中外医学研究，2012，7(20)：53.

［9］ 和宝贵．基层医院小切口手术阑尾切除术102例临床体会．中外医学研究，2012，4(12)：113.