重症急性胰腺炎60例治疗体会

杨新宇

急性胰腺炎是急腹症中较常见的一种疾病。多见于成年人，男女发病率基本相等。急性胰腺炎的病因复杂，除了感染性胰腺炎因微生物直接损伤胰腺腺泡上皮细胞外，其他类型的急性胰腺炎基本是因胰酶自身消化作用引起。选取2011年6月至2012年10月收治的急性胰腺炎患者80例临床治疗方法分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组收治的重症胰腺炎患者80例，男58例，女22例。年龄28～70岁，平均47岁。符合临床诊断标准［1］，伴有中毒性休克，发病与手术时间3 ～5 d。胆源性23例、饮食或酗酒32例、上腹部挫伤引起2例、其他23例无明显诱因。

1.2 方法 合理地补充血容量，减少并发症，生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用。部分胰腺切除术或全胰切除术不仅增加术后内外分泌功能不足的风险，而且死亡率高，现在被绝大多数医生摒弃。目前多采用坏死组织清除术，但最佳的手术方式还未确定。总的原则包括脏器保护策略，如有限制的坏死组织清除和切除，尽量减少术中出血，术后尽量去除腹膜后坏死组织和渗出物。通常采用以下三种方法：开腹坏死组织清除并进行腹膜后持续闭合冲洗;分期清除坏死组织，并在两次手术间期进行持续引流，和开腹切除坏死组织，敞开填塞，计划二次手术。

2 结果

积极救治而幸免于死者多遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎。保守治疗20例，手术治疗60例，死亡7例。

3 讨论

重症急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，重症急性胰腺炎腹部体征包括明显压痛，反跳痛，肌肉紧张，腹胀，肠鸣音减弱或消失。与一个或多个器官功能障碍，而且严重的代谢紊乱有关，包括低钙血症，钙低于1.87 mmol/L(7.5 mg·dL)［2］。局部并发症包括坏死，脓肿或假性囊肿。绝大多数情况下，急性重症胰腺炎胰腺坏死的临床表现，但在少数情况下，间质性胰腺炎(水肿)也显明在重症急性胰腺炎。

胆源性重症胰腺炎，凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或早期手术。包括内镜下括约肌切开取石及经鼻胆管引流，或开腹胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术。无胆道梗阻者，先行非手术治疗，延期施行胆道方面手术［3］;非胆源性重症胰腺炎，首先判断是否感染。尚未感染者行非手术治疗，已合并感染者，加强治疗无效后，行手术治疗;重症急性胰腺炎死亡病例80%以上与感染有关，因而早期使用抗生素是合理的。目的是适时地使用药物预防或减轻感染。手术治疗根据上述的分析，对于有明显手术指征的患者，应及时手术探查。清除胰腺内、外已感染的坏死组织;引流小网膜囊及腹膜后毒性物质及渗出液;处理合并的胆系疾病。针对上述目的，采用一般的手术方法为：广泛切开、剥离胰腺被膜，清除易于清除的坏死组织，胰周置多根引流管进行有效的胰床引流，合并胆道疾病者可施行胆囊切除，胆总管探查、T管引流或胆囊、胆总管双引流术。现多主张简化手术，不必作规则性胰腺切除及其他较复杂的手术。这是因为切除术不但手术创伤大，而且仍然不能阻断胰腺出血坏死的基本病理改变。合并胰腺背侧腹膜后感染或脓肿者，应行后腹膜引流［4］。为避免由于腹内压升高引起的腹室综合征，对于存在明显腹胀者，可不必一期关腹，敞开腹腔并用人工合成膜覆盖创口，观察24～48 h后延期关腹，这样一方面有利于引流，另一方面可减少由于腹室综合征带来的病理生理学紊乱。

重症急性胰腺炎在经过手术治疗后，部分患者可遗留胰瘘、肠瘘。绝大多数的胰瘘可经保守治疗痊愈，只有少数患者需要再次手术。有肠瘘者先按肠瘘的原则处理，并注意行近端肠外置转流，待病情稳定1～2个月后再行肠切除、吻合术。少数患者并发腹腔内大出血，这是由于炎症侵犯胰腺或胰周血管所致，可反复发生，大多数经保守治疗得到缓解，如出血量大，难于控制可行腹腔动脉或肠系膜上的动脉造影，确认出血的动脉，予以高选择性栓塞。

［1］ 中华医学会消化病学会胰腺疾病学组．中国急性胰腺炎诊治指南(草案)．胰腺病学，2004，4(1)：35-38.

［2］ 冯超，汤恢焕，陈子华，等．217例重症急性胰腺炎的治疗．中国普通外科杂志，2005，14(5)：334-336．

［3］ 李德宁．重症急性胰腺炎手术指征及疗效分析．中国普外基础与临床杂志，2005，12(5)：449-450．

［4］ 周总光，袁朝新，孙炜，等．重症急性胰腺炎腹腔镜手术治疗的临床研究．中华外科杂志，2001，39(4)：272.