关节镜下滑膜切除术治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎

苗晋军 孔祥涛

色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)多发生于关节滑囊、腱鞘，病理学主要表现为滑膜组织增生以及含铁血黄素沉着。其发病机制不清，有学者认为是类脂质代谢障碍引起［1］，也有学者认为该病的发生主要是因为滑膜增生及毛细血管增生、扩张、破裂、出血所致。2006年1月至2011年1月本院曾在关节镜下行滑膜切除治疗膝关节弥漫型PVNS19例，疗效较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 19例膝关节弥漫型PVNS为我院2006年1月～2011年1月收治患者，均为单侧，临床主要表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限，浮髌试验阳性者11例，关节腔内抽出棕黄色积液18例，术前行MRI检查，诊断均经术后病理学证实。其中男11例，女8例;年龄27～68岁，平均(45.2±5.7)岁;右膝12例，左膝7例;病程3个月～3年。

1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉，患者取平卧位，大腿固定后在其中上段放置止血带。取膝关节前外侧或前内侧入路，将患者关节腔内积血及积液反复冲洗至视野清晰，然后开始进行关节腔的探查，检查病变部位及病变形态，注意有无脱落绒毛或滑膜组织，然后进行关节滑膜清理术［1］。从前内入路置入刨削器，清理从髌上囊开始，然后从内侧沟沿内侧间隙到颗间窝、髌股关节，直至外侧沟，再从外侧间隙沿后侧间室直至内外侧半月板下方［1］，清理时采用髓核钳将体积较大的结节状软组织块切除，再用刨削器将病变滑膜充分切除，直到露出黄色脂肪组织［2］。滑膜清理完毕后检查关节软骨面、半月板以及交叉韧带有无受累，如果软骨面有破损、不光滑等表现时，用磨钻将其打磨光滑。操作过程中应注意多次检查，尽量将病变清除干净，避免在视野不清区域操作［2］。滑膜清理干净、打磨完毕后再反复冲洗，一般不留置引流管，弹力绷带加压包扎。回病房后嘱患者抬高患肢，术后6 h可鼓励患者行适度功能训练。

1.3 统计学方法 应用SPSS 15.0统计学软件对数据进行检验，检验水准α=0.05。

2 结果

本组术前、术后Lysholm膝关节功能评分分别为(60.8±4.7)分、(92.3±6.9)分，IKDC膝关节功能主观评分分别为为(38.6±5.1)分、(90.7±2.8)分;组间比较，差异有统计学意义(均P＜0.05)。

患者出院后全部获得随访，随访12～48个月。其中1例术后23个月复发，再次行关节镜下滑膜切除术;其余患者未见复发。

3 讨论

PVNS常发生于关节，也可见于腱鞘以及滑膜组织，主要以纤维组织瘤样增生为主，同时伴有慢性炎性反应，以及结缔组织内血管高度增生、破裂及出血;病理学分型可分为弥漫型和局限型2种。该病多发生于青壮年男性膝关节、踝关节，患者常表现为关节的反复肿胀、疼痛及活动障碍，部分患者肿胀不明显，偶发疼痛及活动障碍，有时可表现为关节嵌顿。该病的发病机制不清，可能和外伤、感染、炎症、变态反应等有关，也可能与类脂代谢障碍有关，增生的组织生物学行为与肿瘤相似，手术切除后容易复发。

该病起病缓慢，早期无特殊临床症状、体征，容易误诊。过去诊断多凭临床、X线及 CT检查，近年来MRI因能清晰显示关节内部结构而在该病的诊断中扮演着重要角色［3］，确诊多依赖于病理学检查。关节镜能在直视下观察病变的形态、大小、分布，而且行滑膜切除、关节清理等操作时方便、快捷，术后关节功能保留完好，因而在PVNS的诊断、治疗中发挥着越来越重要的作用。确诊多依赖于术后切除组织的病理学检查。

早期诊断并及时治疗对提高 PVNS临床疗效、恢复关节功能起着重要作用，病程较长患者，半月板、软骨面以及交叉韧带等部位易受侵犯，这增加了术后复发的风险。当然，减少复发，最根本的方法是彻底切除病变滑膜组织，传统的开放性手术彻底切除病变滑膜机率较高，但术后常造成膝关节伸屈功能严重障碍。随着关节镜技术的普及，关节镜下滑膜切除治疗PVNS也逐渐成为临床常用重要手段。本组19例患者，术后随访12～48个月，其中1例术后23个月复发，复发率较低;术后Lysholm膝关节功能评分为(92.3±6.9)分，IKDC膝关节功能主观评分为(90.7±2.8)分，与术前相比，差异有统计学意义(均P＜0.05)，提示关节镜下彻底切除病变滑膜治疗PVNS可取得较好疗效。当然，手术过程中术者应详细检查，应在关节镜监视下进行病变组织切除，为减少复发，也可适当扩大刨削范围;操作应按一定顺序进行，以免遗漏;处理关节囊后部区域病变滑膜组织时，对后内、后外室及后纵隔区各个区域都要认真检查［2］，可采用等离子汽化仪对病变组织进行汽化以利于切除;如果术前、术中存在疑问，还应考虑开放性手术以及术后放疗等综合治疗。

总之，关节镜下切除病变滑膜治疗PVNS，手术视野广，清除病变简便快捷、手术创伤小、术后恢复快、关节功能恢复快、近期复发低，可取得较满意疗效，值得临床推广应用。

［1］ 王昆，刘斌，曾春，等．关节镜下滑膜切除术治疗膝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎．中国现代手术学杂志，2008，12(4)：276-279.

［2］ 毛德举，王远清．关节镜在治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎中的应用．临床合理用药，2011，4(7A)：132.

［3］ 黄亚辉，王常青，李成军，等．膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)在低磁场 MRI诊断分析．中国医疗前沿，2007，2(22)：6-7.