1例结肠癌术后伤口裂开合并肠造口皮肤黏膜分离的护理体会

李 媛 徐小芳 邵力伟

造口皮肤黏膜分离是造口术后并发症之一，指造口与其周边皮肤部分或完全分离。皮肤黏膜分离后形成的开放性伤口，可浅可深，通常到皮下层。我院于2012年6月收治1例老年结肠癌患者，行手术切除后，出现肠瘘、肠梗阻，即行第2次手术，术后第6天出现伤口裂开、肠造口皮肤黏膜分离，在造口专科护士参与下，经过2个多月的治疗和护理，患者康复出院。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，女，70岁，于2012年6月8日在全身麻醉下行乙状结肠癌根治术。术后患者生命体征稳定，腹腔引流管引流出血性液体，6月14日引流出粪渣样物少许，间断出现，患者无不适。6月19日患者突然出现腹痛并加剧，持续体温升高，最高达39.7℃，肠鸣音亢进，急诊行剖腹探查术，诊断为肠吻合口瘘、肠梗阻，即行肠梗阻松解术＋结肠造瘘术。6月22日患者伤口裂开，患者下腹部正中可见15cm×5cm×4cm开放伤口，张力大，伤口基本呈红色，附着白色粘液，有渗液，无气味，伤口周围皮肤完整。造口30mm×20mm，位于左下腹，与伤口相距5cm，内陷，5～6点位置皮肤黏膜分离。予以简易伤口封闭并行负压吸引。吸引与冲洗交替进行。造口皮肤黏膜分离处予以银离子敷料换药。7月20日造口与伤口联通隧道封闭。7月25日伤口创面红润，再次行清创缝合术，放置硅胶负压引流球装置，持续负压吸引。7月28日拔除负压管，患者伤口无红肿、渗液，造口皮肤黏膜分离处基本愈合，造口内陷，患者佩戴凸面底盘加腰带。患者伤口拆线后于8月6日出院。

2 护理

2.1 心理护理

因心理紧张可导致伤口延迟愈合［1］，故应做好患者的心理护理。该患者因二次手术，担心预后、自我形象改变、费用等问题，有焦虑、恐惧、不安心理，嘱患者家属多体贴、关心患者；另一方面耐心向患者提供心理支持和帮助，适时进行安慰、鼓励。保护患者隐私，尊重其人格，树立患者战胜疾病的信心。

2.2 伤口负压吸引的护理

用无菌纱布包裹16号导尿管2根，在无菌操作下将导尿管头端剪4～5个侧孔，其中1根为进水管，尾端穿出造口袋顶部剪孔，上连输液器和氯化钠注射液，持续滴入氯化钠注射液，起冲洗伤口的作用。另一根为出水管，置于造口袋中，造口袋下端接负压引流瓶和中心负压吸引装置，伤口表面封闭，可选用底板柔软、顺应性好的一件式透明尿路造口袋。以伤口下端为基点，上端底盘超出部分用透明贴封闭伤口，要求腹部塑形，将伤口合拢，粘贴边一定要超出皮肤2cm。造口袋顶部穿出进水管处再用小块透明贴贴紧，防漏水、漏气。冲洗与吸引可根据伤口情况交替进行。伤口与造口间有隧道，冲洗伤口的部分冲洗液也可流到造口处，从而避免造口污物流入伤口，同时对造口本身也起到冲洗作用。进行伤口护理时应注意：①妥善固定管道，保持引流通畅，预防管道脱出；②正确连接负压装置，保持负压－16kPa～－20kPa，每2～4h评估1次，随时调整；③保持伤口封闭完好；④观察引流液量、性质、颜色，必要时打开敷料检查；⑤更换敷料时注意观察伤口创面的颜色、分泌物、气味。

2.3 负压引流球的应用

负压引流球施加压力后存在自然的负压，置入伤口内能主动吸出液体［2］，且球体透明便于观察引流情况。缝合伤口后，采用放置硅胶负压引流球的方法，将引流管置于缝合伤口下，连接200ml负压球，使之内部形成负压吸出液体。当引流液少于5ml时，拔除引流管。

2.4 造口并发症的护理

2.4.1 肠造口皮肤黏膜分离

肠造口皮肤黏膜分离是造口术后并发症之一［3］，多发生在术后1周。由于各种原因导致造口皮肤黏膜缝线处组织愈合不良，使皮肤与肠造口黏膜分离并留下一个开放性的创面，造成排泄物积于凹陷处，不利于排泄物排出，影响伤口的愈合。首先用盐水棉球清洁造口及分离处，再用棉签擦净，选择银离子敷料进行填充。银离子敷料具有高吸收性、抗菌特点。由于污物多，为了换药方便，避免频繁揭除造口袋，选用二件式透明开口袋。10天后改用造口粉、皮肤保护膜至出院。注意事项：①造口袋应与造口大小相符，避免发生周围皮炎；②造口袋贴好后，用手压住造口底盘20min以上，使造口底盘与皮肤之间粘贴牢固；③底盘渗漏及时更换。

2.4.2 造口凹陷

出现造口凹陷时，贴袋前使用防漏膏将底盘与皮肤缝隙处填满，选用凸面底盘，以增加肠造口基底部压力，使造口基部膨出，从而减少渗漏的机会。伤口基本好转后再选用凸面底盘加腰带，防止增加伤口压力，影响血液供应。

2.5 出院指导

指导患者及其家属熟练掌握造口护理的一般内容，在护理过程中耐心、真诚的与患者交流，采用回复演示的方法，确保他们能熟练掌握造口护理方法及并发症的观察。另外，造口皮肤黏膜分离创面愈合后常出现造口狭窄［4］，应指导患者出院后正确进行扩肛，注意观察有无大便变细及排便困难。嘱患者出院后1个月、3个月、6个月复查。

3 体会

本例患者年老体弱，机体经历多重创伤，抵抗力下降，术后易出现焦虑等心理反应。对护理工作提出了更高的要求。通过医师及造口专科护士早期进行积极有效地干预，如自制封闭负压吸引，对伤口、造口处进行充分冲洗与引流；正确选用造口袋等，既增加了患者的安全感，又降低了医疗费用。

［1］ 蒋琪霞.伤口护理临床实践指南.南京：东南大学出版社，2004：105.

［2］ 丁正美，吴兰芳.硅胶负压引流球治疗胸腔积液36例.现代中西医结合杂志，2009，18（22）：2686.

［3］ 姚晓，谢玲女.肠造口黏膜皮肤分离伤口的护理.护理与康复，2010，9（7）：596－597.

［4］ 袁宝芳，徐旭娟，朱建伟.造口皮肤黏膜分离患者的护理.护士进修杂志，2009，24（8）：698－699.