特发性膜性肾病的临床诊疗分析

王东 吴瑕

特发性膜性肾病(IMN)是成人肾病综合征的首要原因,主要发生于男性, 老年人多发。主要以蛋白尿为主的肾病综合征(NS), 肾病性蛋白尿, 部分患者表现为无症状性蛋白尿,而血尿发生率较低。目前以免疫抑制治疗为主。选取2011年1月～2012年6月收治的40例特发性膜性肾病患者临床治疗方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的特发性膜性肾病患者40例, 其中男 32 例 , 女 8 例 , 年龄 59～82 岁 , 平均 68 岁。光镜和电镜可见肾小球毛细血管襻及上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积为特点, 毛细血管“钉突”样改变, 基底膜出现增厚和变形；免疫荧光可见IgG及C3呈现弥漫均一的颗粒状沿膜分布。病理显示I期19例, II期13例, III期7例, 大量蛋白尿者21例,肾功能异常者19例, 伴肾小管间质损害者21例。

1.2 方法 对于临床上起病时或治疗过程中肾功能即受损者 , 或初发时尿蛋白定量 ＞5g/24 h, 尿蛋白 ＞3.5 g/24 h 持续时间超过6个月, 血浆白蛋白＜25g/L者, 主张糖皮质激素与细胞毒药物联合治疗［1］。

2 结果

疗程结束时完全缓解8例, 部分缓解12例, 无效20例,6个月后完全缓解22例, 部分缓解16例, 无效2例。

3 讨论

特发性膜性肾病患者给予糖皮质激素联合环磷酰胺或苯丁酸氮芥治疗, 发现两种治疗方法均有效, 但糖皮质激素联合环磷酰胺的疗效可能优于后者, 且不良反应少。大多起病隐匿, 少数有前驱感染史, 成人以大量蛋白尿或NS为主要表现者, 如肾脏病理显示肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚、上皮下有弥漫性免疫复合物沉积, 不伴有或少有细胞增殖者可确诊本病。应及时做有关影像学检查, 20%患者可有镜下血尿 , 但无肉眼血尿, 病程长, 进展缓慢, 激素联合免疫抑制剂疗效不佳, I期或I～Ⅱ期对治疗反应较好。

在6个月观察期蛋白尿＜4 g/24 h。治疗主要包括减少蛋白尿, 控制血压, 使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和/或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物, 而不推荐使用免疫抑制剂治疗。这类患者预后好, 但需长期随访, 监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。主张给予积极的免疫药物治疗, 尤其对于表现为肾病综合征的病人, 应给予标准激素疗法。无效、反复发作, 激素依赖或对激素有禁忌证者, 可与环磷酰胺(CTX)联合应用。在高凝高黏状态, 肾静脉血栓形成发生率较高。因此, 在使用糖皮质激素治疗的同时, 给予抗凝、抑制血小板凝聚的药物治疗是合适的；大多主张对表现为肾病综合征者, 常规进行预防性治疗。一般遵循“足量、慢减、长期维持”的用药原则。泼尼松或泼尼松龙。40～60mg/d顿服, 8～12周有效果者每2～3周减少原剂量的5%～10%。减至10～15mg/d时可以改为隔日口服6～12个月。激素有效果表现为用药后1周出现利尿, 2周左右尿蛋白开始减少或消失。缓慢撤药、延长疗程可以减少复发。也可静脉给予甲泼尼龙冲击3d然后中等剂量泼尼松治疗6个月。糖皮质激素一直是治疗特发性膜性肾病一线药物, 既往研究表明, 单独使用糖皮质激素对诱导缓解或保护肾功能均无明显效果, 故不推荐单独使用。在联合治疗方案中, 有的学者选用甲泼尼龙联合苯丁酸氮芥(MP+CH)方案, 其降低尿蛋白和延缓肾损伤的作用肯定, 但不良反应也较大。甲泼尼龙+环磷酰胺较MP+CH不良反应相对少, 且疗效更好。此研究奠定了环磷酰胺在治疗特发性膜性肾病中的地位, 但环磷酰胺引发的诸多不良反应也不容回避。环孢素抑制T淋巴细胞内钙调神经磷酸酶抑制白介素2产生, 从而发挥免疫抑制作用［2］。环孢素+泼尼松或单纯环孢素对肾功能正常或接近正常的膜性肾病患者均有效。小剂量、较长疗程的环孢素维持治疗对疾病缓解是安全有效的。

IMN本身不是一个均一性疾病, 在临床症状、发展经过及预后上可出现完全不同的个体表现, 治疗时, 目前各种治疗方案都可能产生治疗反应上的个体差异, 应当具体分析患者的个体特征, 在应用免疫抑制剂治疗前权衡利弊, 充分考虑疗效与风险的比例, 并密切观察早期治疗反应, 警惕并发症的出现, 争取分阶段给药和个体化处理。

［1］ 苗里宁,孙 晶,远 航, 等.小剂量普乐可复治疗系膜增生性肾小球肾炎的临床研究.中华肾脏病杂志,2005, 21(10)：624-625.

［2］ 王艺萍,王素霞.成人特发性膜性肾病168例临床与病理分析.中国误诊学杂志 , 2008,31：7699-7700.