40例肝门部胆管癌手术治疗体会

殷响

肝门部胆管癌又称肝管汇合部胆管癌、近端胆管癌, 是胆管癌中最难处理的一种。肝门胆管癌的疗效尚不够满意,但已取得很大的进步。选取2010年1月～2012年10月收治的肝门部胆管癌患者手术治疗方法及疗效分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的均为本院普外科的住院患者40例。其中男27例, 女12例, 年龄30～65岁, 平均42.5岁。胆红素水平 21.9～549.7 μmol/L, 谷丙转氨酶 14～546 u/L, 总蛋白60.50～75.59 g/L, 碱性磷酸酶58～970u/L。均经B超及CT检查, 按 Bismuth分型［1］, Ⅰ型 10例 , Ⅱ型 11例 , Ⅲa型9 例、Ⅲb型7例, Ⅳ型1例。

1.2 方法

1.2.1 肝门胆管癌根治术, 彻底切除肿瘤及肿瘤可能侵犯和局部转移的区域。切除足够而又合适的范围减少切除边缘区域的癌残留, 其次是遵守无瘤操作的原则, 减少因术中操作所致的肿瘤种植。要获得经冰冻病理证实的距离肿瘤至少lcm的胆管远近端无瘤切缘。必须保证切除术后保留标准肝脏体积的30%～40%以上的功能良好的剩余肝脏, 以减少术后肝衰竭的发生。淋巴结清扫范围应包括肝十二指肠韧带、胰头后上方及肝总动脉周围的淋巴结。尽可能远离肿瘤操作,避免不必要的术中肿瘤活检和来源于肿瘤区域的胆汁渗漏,从而减少肿瘤在手术区域的种植转移。

1.2.2 扩大根治性切除 扩大半肝切除及肝胰十二指肠切除(HPD), 近有报道肝门胆管癌根治性切除联合胰十二指肠切除或扩大半肝切除。此种手术方式需慎重对待, 往往有较高手术死亡率, 术后生存时间短。HPD的主要适应证为肿瘤侵犯十二指肠；肿瘤由肝门向胆管末端弥漫性生长侵犯胰头, 需同时清扫十二指肠后方和胰腺上缘的淋巴结［2］；实施HPD估计可以达到根治者。但 HPD手术风险非常大, 在肝门胆管癌手术治疗中不占主导地位, 应严格掌握指征, 谨慎应用。

1.2.3 姑息性肿瘤切除 对于无法根治的肿瘤, 一般不作手术切除。肿瘤的姑息性切除, 多发生于下列情况：原拟行根治性切除, 然而病理显示标本边缘或胆管切端阳性, 患者的情况又不宜行广泛的肝叶切除及联合脏器切除。姑息性肿瘤切除虽未达到根治, 但获得充分胆道引流、减轻较大的肝切除术后引起的并发症。患者常可获得较好的生存和生活质量。

2 结果

本组40例肝门部胆管癌患者中, 根治性切除23例, 姑息性切除11例, 无法切除6例, 术后并发症胆漏2例。本组40例肝门部胆管癌中, 围手术期死亡1例, 均死于肝肾功能衰竭, 余术后获得随访, 存活时间为(20±10.10)个月, 根治切除治疗生存率高于姑息性切除。

3 讨论

肝门胆管癌是比较凶险的胆道恶性肿瘤, 发病率在逐渐升高。肝门胆管癌一经诊断, 力争根治性切除。这通常需要术前对癌肿病变范围有一较为清晰的了解, 做出合理的术前分型, 决定治疗方案。

近年来肝门胆管癌根治性手术有扩大切除范围以增加手术彻底性的趋势, 血管外科技术的应用也已普遍, 扩大肝叶切除、肝门胆管癌切除联合肝胰十二指肠切除术(HPD)、原位肝移植及肝移植联合胰十二指肠切除的胆管癌根治手术方式也屡见报道。但总体例数不多, 其安全性和有效性值得研究, 需通过临床多中心、大宗病例的前瞻性研究给出循证依据, 正确把握手术安全性和适应证, 严格规范手术操作。对乳头型、结节型的病例, 常伴随胆管粘膜扩展, 存在“区域性癌变”可能, 但较少浸润转移、淋巴管扩散, 应注意检测胆管切缘, 扩大胆道切除范围, 可对肝切除持相对积极的态度, 往往预后较好［3］；对于硬化型胆管癌, 若无淋巴结转移,表现局部浸润为主, 可以适当扩大肝叶组织切除, 避免肿瘤残留。而对于浸润型及大部分硬化型的肝门部胆管癌, 常伴有神经纤维束、淋巴途径转移, 难以达到根治目的, 预后多不好, 不应过分强调扩大根治。

肝门胆管癌外科治疗方式的选择应以注重手术安全实施为前提, 正确临床判断, 尽量实现根治性切除。合理有效的姑息治疗有其现实意义。

［1］刘宇斌, 简志祥, 刘子贤, 等.肝门部胆管癌的外科治疗.第一军医大学学报, 2004, 24(12):1401-1403.

［2］张柏和, 程庆保, 张永杰, 等.肝门部胆管癌外科治疗分析 .中华普通外科杂志, 2004, 19(10)：592-594.

［3］姜小清, 张柏和, 易滨, 等.肝部分切除联合肝十二指肠韧带骨骼化治疗肝门部胆管癌.中华外科杂志,2004, 42(4):210-212.