缺血性视神经病变治疗进展

黄小东 冀建平 李志英

缺血性视神经病变 (ischemic optic neuropathy,ION)是指视神经的营养血管发生循环障碍引起的急性视神经和视网膜的病损及其继发的视功能损害。根据发病部位分为前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy,AION)和后部缺血性视神经病变(posterior ischemic optic neuropathy,PION),根据病因不同,将前部缺血性视神经病变分为动脉炎性前部缺血性视神经病变(arteritic AION,A-AION)和非动脉炎性前部缺血性视神经病变(non-arteritic AION,NA-AION),将后部缺血性视神经病变分为动脉炎性后部缺血性视神经病变(arteritic PION,A-PION)、非动脉炎性后部缺血性视神经病变(non-arteritic PION,NA-PION)和手术相关性后部缺血性视神经病变(surgical PION)[1]。在我国缺血性视神经病变是引起中老年人失明或视力严重受损的最常见的视神经病变,现将本病的治疗综述如下:

1 中医治疗

1.1 治疗

辨证论治是中医眼科必须遵循的基本方法之一,在眼科临床上应用广泛,中医眼科学者运用辨证论治的方法治疗ION,取得较好疗效。罗耀红[2]等将前部缺血性视神经病变辨为气虚血瘀、阴虚阳亢、肝经郁热、气血两虚四型,分别采用补阳还五汤、镇肝熄风汤、丹栀逍遥散、八珍汤等方加减治疗39例(51只眼),其中显效29只眼,有效16只眼,无效6只眼,总有效率88.24%。陶荣三[3]等将前部缺血性视神经病变辨为阴虚阳亢、气滞血瘀、气虚血亏三型,分别用镇肝熄风汤、丹栀逍遥散、八珍汤,治疗26例(33只眼),治愈1只眼,显效17只眼,有效13只眼,无效2只眼,总有效率93.19%。董作红[4]等根据患者的情况将缺血性视神经病变辩证分为肝经实热、气血两虚、肝郁气滞、阴虚火旺等,方分别用龙胆泻肝汤加减、人参养荣汤加减、逍遥散合桃红四物汤加减、知柏地黄汤加减,经治疗患者视力、视野平均敏感度提高,视野平均缺损减少。杨磊[5]等将前部缺血性视神经病变辨为气滞血瘀、阴虚阳亢、气血两虚三型,分别用血府逐瘀汤合逍遥散随症加减、知柏地黄汤合天麻钩藤饮加减、人参养荣汤加减,治疗23例(33只眼),治愈14只眼,显效10只眼,有效7只眼,无效2只眼,总有效率为93.94%。韦企平[6]教授认为此病分为肝阳上亢、气滞血瘀、气血两虚、肝肾阴虚,分别用天麻钩藤饮、活血通络方、归脾汤、四物五子汤加减对证施治,而临床中,以气滞血瘀型最为常见。

1.2 治疗

部分中医眼科学者根据临床经验,以辨病为主,结合全身辨证,采用一个主方并依据病情加减用药治疗本病,取得较好疗效。黄秀梅[7]等以活血化瘀、通窍明目为大法,采用通窍活血汤加减治疗前部缺血性视神经病变22例(30只眼),显效12只眼,有效14只眼,无效4只眼,总有效率86.67%。陈建峰[8]等以活血化瘀之法,补阳还五汤合泽泻汤加减治疗前部缺血性视神经病变患者22例(30只眼),显效12只眼,有效14只眼,无效4只眼,总有效率86.67%。张笑吟[9]等用活血明目汤治疗前部缺血性视神经病变36例(48只眼),显效18只眼,有效20只眼,无效6只眼,总有效率为86.36%。史艳艳[10]将缺血性视神经病变患者34例随机分为2组,对照组15 例采用球后注射血管扩张剂和激素、静脉注射血管扩张剂、口服营养神经类药物等常规治疗,治疗组19例在上述治疗基础上加服血府逐瘀汤加减,治疗2个月后治疗组视力和视野总有效率78.95%,明显优于对照组60%。肖汇颖[11]等用舒肝解郁通络汤治疗伴有血脂异常的前部缺血性视神经病变30例(30只眼),治愈6例,显效15例,有效8例,无效1例,总有效率96.7%。田桂花[12]用口服滋肝活血明目汤并配合复方樟柳碱颞浅动脉旁注射和甲泼尼松琥珀酸钠静脉滴注治疗ION138例,28 d后根据患者视力及视野恢复情况进行分析,总有效率90.5%。

1.3 中成药治疗

中成药以其使用方便,特别是注射剂直接进入血液循环,起效迅速可靠,在临床中用来治疗缺血性视神经病变,也取得了较好疗效。杜红彦[13]等用复方丹参注射液离子导入治疗前部缺血性视神经病变30例(31只眼),治愈3例,显效12例,有效14例,无效1例,总有效率96.67%。刘爱琴[14]等用静脉滴注葛根素注射液治疗前部缺血性视神经病变22例(22只眼),治愈8只眼,显效10只眼,有效3只眼,无效1只眼,有效率95.45%,且患眼睫状后短动脉、视网膜中央动脉的血流动力学参数的到明显改善。林碧珠[15]等用灯盏花素治疗缺血性视神经病变25例(30只眼),结果视力、视野明显改善,总有效率为91.3%,且平均臂-视网膜循环时间缩短明显。林相强[16]等用银杏达莫注射液治疗前部缺血性视神经病变24例(25只眼),治愈8只眼,显效7只眼,有效6只眼,无效4只眼,总有效率84%。薛艳[17]等用奥拉西坦联合丹红注射液治疗前部缺血性视神经病变19例,治愈7例,显效5例,有效5例,无效2例,总有效率89.5%。常永业[18]等用活血通络颗粒口服治疗前部缺血性视神经病变30例(30只眼),显效21只眼,有效8只眼,无效1只眼,总有效率96.70%。葛鹤立[19]用静滴苦碟子注射液辅助泼尼松、维生素和能量合剂治疗ION,14d一疗程,3个疗程后总有效率91.11%,明显优于治疗组71.74%,苦碟子注射液能够通过改变血液流变学特征和血液动力学等途径改善患者的视盘血供平衡及眼部微循环,治疗缺血性视神经病变疗效确切。

1.4 针灸联合中药等治疗

针灸在神经病变的治疗和康复方面有较好疗效,眼科学者用之治疗缺血性视神经病变,疗效也较好。冯松福[20]等采用行气疏肝中药内服联合针刺,主穴为太阳、攒竹、承泣、合谷、足三里;阴证加上星、光明;阳证加太溪、三阴交,治疗缺血性视神经病变40例 (60眼),治愈10只眼,显效31只眼,有效11只眼,无效8只眼,总有效率86.67%。郑艳霞[21]等通过针刺患侧太阳、攒竹、承泣、丝竹空,双侧合谷、风池并配合药物治疗前部缺血性视神经病变42例(60眼),视力提高31例(45只眼),6例(6只眼)视力无变化,5例(9只眼)视力下降,视力最好达1.0,认为针刺增加球后的血流,改善前部缺血性视神经病变视盘的血液循环障碍,从而提高视力。贾站荣[22]以血府逐瘀汤加减口服配合针刺患侧睛明、球后、太阳、攒竹、承泣、阳白,双侧风池、合谷治疗缺血性视神经病变21例(25只眼),痊愈8只眼,好转14只眼,无效3只眼,总有效率88.00%。栗艳萍[23]等以口服逍遥散加减配合针刺取攒竹、丝竹空、睛明、球后、承泣、瞳子髎、合谷、外关、光明 、阳白、风池、太阳、足三里、三阴交治疗缺血性视神经病变33例(41只眼),治愈11只眼,显效11只眼,有效10眼,无效9只眼,总有效率78.05%,且血液流变学指标明显改善。侯雅慧[24]通过针刺晴明、球后、太阳、风池、中渚、足三里、光明,1 次/d,30d 为1个疗程,配合理气活血中药进行治疗,观察患者的视力、视野疗效,总有效率为 97.78%,优于对照组的86.05%。

1.5 与辨病相结合

张淳[25]等根据缺血性视神经病变的中医西医基本理论,以辨病与辨证相结合的临床思维方式,提出其中西医治疗思路。认为本病的治疗应注重病变过程的阶段性,急性期以活血通窍为基本治法,用通窍活血汤为主,静脉滴注醒脑静、复方丹参注射液等,及时足量应用糖皮质激素;康复期注重防治视神经萎缩,以滋阴降火为主要治法,常用知柏地黄汤加减,静脉滴注选用脉络宁注射液、参脉注射液、黄芪注射液静脉等益气养阴,糖皮质激素的用量逐步减至维持量,此外,中药电控离子导入及食疗食补等方面,对预防和治疗本病的发生发展有积极作用。陈兹满[26]将39例(49眼)NAION患者随机分为观察组及对照组。对照组常规西医治疗,观察组除常规西医治疗外,根据中医与辨病以黄芪注射液20ml、川芎嗪注射液160mg、醒脑静注射静脉20ml分别加入0.9%NS 250ml中静脉点滴,每日l次,2周为1个疗程。静脉点滴1～2个疗程,同时予以益气活血通络汤随证加减,每日1剂。观察组20例(26眼)患者中,治愈5眼,显效11眼,有效8眼,总有效率92.31%;对照组19例(23眼)患者中,治愈2眼,显效8眼,有效8眼,总有效率78.26%。经过4周治疗后,观察组与对照组视野缺损对比,观察组好转明显优于对照组(P<0.05)。

2 西医治疗

2.1 糖皮质激素治疗

视神经水肿是ION患者早期视功能损害及病情逐渐加重的病理基础[27,28],全身大量应用皮质类固醇,并视病情递减用量,有助于消除水肿,减轻视盘拥挤状态和缺血程度,改善轴浆阻滞,在一定程度上减轻对视力的损害。Hayreh SS[29]等通过大规模、前瞻性队列研究显示,对给予强的松口服的治疗组312人(364眼) 和不给予任何治疗的对照组301人(332眼)的视力、视野改善情况进行比较,发病2周内就诊的初始视力低于20/70患者,6个月时治疗组69.8% 患者视力提高,而对照组仅41%有所提高;2周内就诊中重度视野缺损患者,6个月时治疗组40.1% 患者视野改善,而对照组仅 24.5% 有所改善。两组患者在6个月以后视力视野改善均不明显。因此认为急性期给予全身使用皮质类固醇激素能改善患者的视力、视野。Hayreh SS[30]等通过对591例病人(749只眼)进行研究,告诉患者应用激素的利弊,让患者自己决定是否口服强的松治疗,在相关资料齐全的723只眼中,53%(343只眼)给予激素治疗,47%(380只眼)未给予治疗,237只眼在发病2周内给予激素治疗,143只眼在发病2周以后给予激素治疗,全部病例视乳头水肿消退的时间平均为7.9周,给予激素治疗的病例视乳头水肿消退的时间平均为6.8周,而未予激素治疗的病例视乳头水肿消退的时间平均为8.2周,可见激素能明显缩短视乳头水肿的时间。故临床上应该尽早给予患者激素治疗,以提高视力、改善视野。但是,Rebolleda等[31]通过随机临床对照研究发现糖皮质激素对患者的视力、视野、视神经纤维层变薄均无明显改善。

2.2 植物神经调节剂

血循环系统的活动与植物神经功能密切相关,ION患者存在植物神经调节异常,宋琛[32]研究发现复方樟柳碱是一种目前比较认可的植物神经调节剂,通过注射部位的面神经末梢调节脉络膜血管的植物神经活动,稳定和保护脉络膜血管内皮细胞,使眼缺血时脉络膜血管活性物质维持正常水平,降低自由基及cAMP水平,从而改善脉络膜血管运动功能,增加眼血流量,提高视功能。

2.3 神经营养药

神经营养药能增强细胞对氧和葡萄糖的摄取、利用,使葡萄糖的无氧代谢转向有氧代谢,促使能量物质ATP的合成增加,有利于神经功能的恢复,如神经生长因子对神经系统具有神经元营养和促进轴突生长双重生物学功能,使神经细胞存活率显著增高,促进神经细胞的神经突起生长活性,进而保护视神经[33,34]。罗丽华等[35]使用神经生长因子联合扩血管药和神经营养剂治疗前部缺血性视神经病变,视力较治疗前显著提高,视野MD值较治疗前显著降低,P-VEP显示潜伏期较治疗前显著缩短。

2.4 高压氧舱

高压氧舱能有效提高氧分压,血氧及组织氧含量增高,使水肿的视盘在氧充足的情况下血循环降低,血管收缩,缓解了视盘的拥挤状况,阻断了恶性循环,有利于水肿吸收,同时还提高神经的兴奋性与传导性,是ION有效辅助治疗手段。

2.5 降眼压治疗

Hayreh SS[36]认为视盘血管的灌注压等于平均动脉压与眼内压的差值;眼内压与视盘毛细血管的灌注压呈负相关,当眼内压升高时,其会导致视盘表面毛细血管的灌注压降低,从而影响视神经的血液供应。在前部缺血性视神经病变的患者,视盘筛板区域因各种原因导致低灌注或无灌注发生急性缺血缺氧,通过药物或手术降低眼内压,可以改善患者视神经的灌注,缓解缺血缺氧的状态。于爱萍等[37]对70例(70眼)NAION患者选择性激光小梁成形术降低眼压,进而增加眼动脉灌注治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变,随访12个月,治疗后视力提高3行以上者56眼,占80．0%,视野有不同程度改善者66眼,效果明显。

2.6 玻璃体腔注射曲安奈德

Kaderli B[38]等通过玻璃体腔注射4mg/0.1ml曲安奈德治疗4人(4只眼),在治疗后1周、3周和9个月时平均视力分别提高4、5.8和6.2行(ETDRS视力表),视乳头水肿和荧光渗漏在注射后1周时明显减轻,3周时完全消退,而没有给予治疗的6人(6只眼)对照组,平均视力分别提高0、0.7和1.3行,视乳头水肿在发病后4周到三个月时消退,故而认为玻璃体腔注射曲安奈德能促进视力恢复和加速视盘水肿消退。张轲[39]等用曲安奈德20mg球后注射,1周后重复注射1次,联合葛根素400mg静脉滴注,治疗非动脉炎性前部缺血性视神经病变,治疗组有效率88.09%;而单用葛根素400mg静脉滴注的对照组总有效率71.43%,说明曲安奈德联合葛根素治疗NA-AION疗效优于单纯应用葛根素。Sohn BJ[40]等玻璃体腔注射4 mg/0.1mL曲安奈德治疗一例65岁的视力严重减退的男性患者,视力从注射前的0.05升高到注射后2周、1月、3月和6月的0.16、0.3、0.4、0.4;注射后1周时视盘水肿明显减轻,注射后2周视盘水肿完全消退。李东芳[41]等报告曲安奈德 20mg后Tenon囊下注射联合复方樟柳碱侧颞浅动脉旁注射治疗NA-AION较单纯用复方樟柳碱侧颞浅动脉旁注射疗效更好。从这些研究可看出局部应用激素对NA-AION患者是有益的,但也有人认为局部应用激素会引起眼压增高,而增高的眼压会影响视乳头的灌注压,不利于疾病的治疗。

2.7 玻璃体腔注射抗VEGF药物

Bennett JL[42]等给左眼发病后三周的患者玻璃体腔注射1.25mg/0.5mL贝伐单抗,9天后视盘水肿明显减轻,视力从注射前的CF/1 foot,提高到20/200,二十天后提高到20/70,并且视野也有改善,他们认为贝伐单抗通过减轻VEGF介导的视盘水肿而提高视力。Pece A[43]等通过给发病2天内的NA-AION患者玻璃体腔注射雷珠单抗,能减轻视盘水肿,但是视力和视野提高不明显。但有研究[44-46]报道,玻璃体腔注射抗VEGF药物,导致眼内压升高,破坏了眼压与平均动脉压的平衡,导致NA-AION发病;最近研究显示玻璃体腔注射贝伐单抗对NA-AION的症状和体征没有改善症状[47]。所以玻璃体腔注射VEGF药物,对患者是有利还是有害,还有待于进一步深入研究。

2.8 视神经鞘减压术

美国缺血性视神经病变的减压试验研究组[48]通过一个多中心的临床临床试验显示,NA-AION患者行视神经鞘减压术组视力提高三行以上只有32.6%,而未给予任何处理的对照组视力提高三行以上为42.7%,视神经鞘减压术的患者有24%视力下降三行以上,而不做任何处理的患者视力下降三行以上的仅占12%,从而认为视神经减压术对NA-AION患者不能获益。

2.9 阿司匹林

目前没有明确的证据证明阿司匹林对本病有治疗作用,但是使用阿司匹林可能会减少健眼的发病率。Beck RW[49]等通过对431例病人研究,使用阿司匹林组患者的另一侧眼的两年内发病率为7%,而对照组为15%;5年内另一侧健眼的发病率使用阿司匹林组为17%,而对照组则为20%,因而认为阿司匹林在短期(2年)内预防对侧眼发病可能有效,但是没有长期(5年以上)的预防作用。Atkins EJ[50]认为阿司匹林能预防对侧眼的发病,可以作为二级预防用药。但Hayreh SS[46]认为阿司匹林对NA-AION的治疗和预防均没有作用。

另外,Johnson LN[51]等通过回顾性研究认为左旋多巴能提高发病45天之内的缺血性视神经病变患者的视力,并能减少视野恶化的风险。

3 小结

ION是一类复杂的视神经病变,诊断、治疗相对棘手。西医药物治疗上以激素、植物神经调节剂等为主的治疗有一定疗效,急性期应用激素是可以缓解视神经的水肿,但长期和大剂量应用激素可出现副作用,并有较多禁忌症。中药治疗本病的方法较多,普遍报道疗效较好且毒副作用少,但单独使用中药治疗本病,在急性期病情难以得到快速控制,且中医辨证治疗缺少相应标准、治疗规律和疗效评判标准。在今后对本病的研究过程中逐步形成对本病病因、病机的系统认识,制定本病的标准,辨证与辨病相结合,中西医相结合,形成一套疗效确切的缺血性视神经病变的中西医结合治疗方案。

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