直视下行Nd:YAG激光后囊切开术治疗后发性白内障的临床观察

万灵 王蓉

白内障目前依然是世界首位致盲性眼病,白内障的手术治疗也在各级各地医院普遍展开,其中超声乳化联合人工晶体植入术成为最成熟、最主流的手术方式,术后患者普遍预后较好,能获得较理想的视力。但部分患者在白内障术后再度出现缓慢视力下降,罪魁祸首常是后发性白内障。后发性白内障是指白内障术后晶状体囊膜发生混浊,从而影响视力。它是白内障术后最常见的并发症,成人术后发生率为30%～50%,儿童则为100%[1]。后发性白内障的病理基础是残留在赤道部囊膜下的晶状体上皮细胞增生,并向中央移行生长,最终形成致密的胶原束和Elschnig珍珠样小体,阻挡光线的通过,上皮细胞继续不断发生肌成纤维细胞样分化,使透明的后囊膜产生皱褶及纤维化[2]。后发性白内障的治疗并不困难,Nd:YAG(掺钕钇铝石榴石激光)后囊切开术已成为当前最主要的治疗方法,其不需要切开眼球,疗效确切,风险小、无痛苦、安全简便[3],在各级医院广泛开展。传统方式需要麻醉后放置接触镜发射激光,接触式操作通常造成患者不适且为有创性方式,我院力争探索无创性、非接触操作法达到治疗效果,现就我院研究情况报告如下:

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2012.03～2013.03我院门诊确诊的后发性白内障患者130例168眼,其中男59例78眼,女71例90眼,年龄45～87岁,平均年龄64.5岁。均为单纯性年龄相关性白内障术后的后发障,具有明确的眼底疾病史、小儿或年龄过大无法合作、眼震、视力低下或其他各种原因导致无法固视者不纳入研究范围。所有患者按照后囊膜混浊程度分级[4-6]:Ⅰ级为无后囊膜混浊;Ⅱ级为轻度混浊,尚可看及眼底;Ⅲ级为后囊膜中度混浊,眼底仅部分可见;Ⅳ级为后囊膜重度混浊,眼底无法窥及。按照简单随机化分组原则分为两组:试验组68例88眼,后囊膜混浊分级为Ⅱ级18眼,Ⅲ级61眼,Ⅳ级9眼;对照组62例80眼,后囊膜混浊分级为Ⅱ级14眼,Ⅲ级59眼,Ⅳ级7眼。所有患者术前行视力、眼压、裂隙灯及角膜上皮染色检查。

1.2 治疗方法

手术前常规托吡卡胺眼液点眼,轻度散瞳至5～6mm。向患者简要讲解治疗过程及配合方法,以减轻患者焦虑及恐惧心理,最大程度争取合作。

试验组不给予麻醉,散瞳后无需安置接触镜,嘱患者健眼直视红色视标,直接行Nd:YAG激光后囊切开术。对照组散瞳后给予盐酸奥布卡因表面麻醉3分钟后,在羧甲基纤维素辅助润滑下安置激光专用接触镜,然后行Nd:YAG激光后囊切开术。

采用Ellex Medical Super Q眼科Nd:YAG激光治疗仪,波长1064nm,双束He-Ne激光直接对焦,双束光斑聚焦在晶状体后囊膜上发射激光,调整激光爆破点延后焦点150um。所有患者均采用单脉冲激光,视后囊膜混浊程度以最低能量起始,距离中央约1.5～2mm处寻找薄弱象限开切,随着囊袋与人工晶状体距离变化逐渐升高激光能量,调整焦点,环形切开直径3～4mm的后囊膜片,下方保留1～2mm蒂瓣与剩余后囊膜相连,激光击射使其向后翻转下沉即可。

1.3 观察指标

术后第一天检查视力、眼压,行角膜上皮荧光素钠染色裂隙灯检查,观察有无并发症。术后无需特殊用药。记录患者手术持续时间、激光能量、视力、眼压、角膜上皮荧光染色率。所有患者随访6～10月。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件,计量数据用 表示,组间比较用t检验和χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者手术过程顺利,配合良好。两组患者在性别、年龄及后囊膜混浊程度分布方面差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.1 两组治疗持续时间 见表1。

表1 平均治疗时间

*与对照组比较,P<0.05

由表1可见,试验组治疗时间较对照组明显缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组激光能量情况 见表2。

表2 激光能量

*与对照组比较,P<0.05

由表2可见,试验组激光能量明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 角膜上皮荧光染色率

试验组手术前后角膜染色阳性率无明显变化,对照组术后角膜染色阳性率明显高于术前,两组手术前后角膜染色阳性率变化差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 角膜上皮荧光染色率(%)

由表3可见,试验组手术前后角膜染色阳性率无明显变化,对照组术后角膜染色阳性率明显高于术前,两组手术前后角膜染色阳性率变化差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 视力及眼压 见表4-5。

表4 视力

表5 眼压

由表4～5可见,两组术后视力均明显提高,组间差异无统计学意义;两组术后眼压均无明显变化,组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 并发症

两组均存在激光误击中人工晶状体,导致点状凹痕,其中试验组5例(5.7%),对照组4例(5%),不影响视力,无其他严重并发症。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

随着白内障手术的普及,后发性白内障的发病率也逐渐提高。Nd:YAG 激光是治疗后发性白内障的主要手段,其主要通过电离效应,在靶组织内形成等离子体,利用其爆破产生的冲击波,使组织破坏裂解[7],由于它的高功率密度,可对眼内无色素性、半透明或白色组织进行光子击穿而达到切割晶状体囊膜或机化膜的目的[8]。

传统Nd:YAG 激光后囊切开术需要先行表面麻醉,然后在润滑剂的辅助下放置接触性激光专用接触镜,利用接触镜固定眼球位置,激光发射后通过接触镜再到达作用部位[9]。传统方式中,表面麻醉需要等待更长的时间,润滑剂的使用也增加了成本,接触镜的放置不但具有接触式操作易造成损伤的弊端,更增加了患者恐惧感、心理压力,也繁琐了操作程序,延长了治疗时间,尤其是在患者对接触式操作配合欠佳的情况下。接触镜的光学镜面反光往往给操作者带来不适,变化发射点位置时需要频繁调整光照角度。敏感患者瞬目时接触面气泡的进入,也给操作者带来困难,需要重新放置接触镜,耽误治疗时间,对于小睑裂的患者,这一情况尤其令人烦恼。同时,操作者固定接触镜的用力大小、轻重、角度均会影响到眼表情况和眼轴、前房深度,导致激光发射焦点的变化,需要操作者频繁调整焦点,这无疑增加了操作困难。另外,激光在通过接触镜和润滑介质时均会造成能量损失,需要更大的能量来到达作用部位,间接增加对眼内组织损伤的可能性[10]。可见,传统方式虽然也可达到较好的术后视力,但是为有创性,医生操作繁琐,患者压力大,弊端和隐患也较多。

本研究中,采用无麻醉不依赖接触镜的直视下Nd:YAG激光后囊切开术,避免了以上弊端。分析研究结果可以看到:试验组平均治疗时间为4.78±2.12min,较对照组明显缩短,主要是节省了表面麻醉需要的时间、安置接触镜的时间和反复调整焦点和角度需要的时间;试验组激光能量明显较低(平均20.3mJ),主要因为避免了接触镜、润滑介质等造成的能量损失;对照组手术前后角膜荧光染色阳性率明显升高(术前13.6%,术后21.25%),集中反映了接触式检查造成的眼表损害,而在试验组则不存在这一情况;疗效方面,两组并无显著差异,均能带来较满意的术后视力;激光聚焦失误导致的人工晶状体凹痕这一并发症,在两组同时存在且无显著差异,提示激光发射失误与是否使用接触镜并无显著相关,主要还是患者的合作度和操作者的技巧问题,操作前的沟通交流和操作者的娴熟技术才是关键。

综上,我们认为,在跟患者沟通后,无麻醉无接触镜的Nd:YAG激光后囊切开术患者基本都能接受且配合满意,节省了资源成本,更节省了治疗时间,减少创伤,进一步减轻患者痛苦。激光直接发射,能量最大限度利用,间接减少眼内光损伤的可能。同时医生操作更简单便捷,聚焦直观,治疗过程大大缩短,且疗效不打折,在临床应用中有一定推广价值。但是,该方法仍有局限,无固视无法合作的患者仍难以施行。在将来的研究中,如何更加便捷安全的解决后发性白内障以及如何从根本上防止其发生还是研究之重。

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