交感性眼炎1例

王莉 杨勋 姜凡

1 病例介绍

患儿:男,12岁,因“左眼外伤玻切术后1+月,右眼红痛,视力下降7天”于2013年3月12日到院就诊。1+月前患儿被树枝弹伤左眼,即感视力下降、眼红痛,于当地医院急诊行“左眼球清创缝合术”,3+天后至医院在全麻下行“左眼内镜下眼内探查+玻切+网膜复位+激光+注油+玻璃体腔取样+异物取出术”,术后左眼视力仍差(HM)。 入院7天前患儿无明显诱因出现右眼红、痛,视力严重下降。就诊时专科检查:视力:右眼FC/30cm,左眼HM/眼前50cm,右眼球结膜混合充血,角膜水肿,KP(-),前房深正常,Tyn(+++),较多浮游细胞,虹膜纹理不清,部分后粘连,瞳孔欠圆,玻璃体明显混浊,隐约见视盘充血、水肿,边界欠清,视网膜静脉轻度迂曲,上方周边视网膜散在多处黄白色类圆形病灶,约1/5PD大小(图1、2)。左眼眼睑轻肿胀,结膜轻度混合充血,角膜中央大片白斑,于周边查见KP(-),前房深正常,Tyn(+),虹膜部分缺损,瞳孔不圆,晶状体未见,余眼内情况窥不清(图3)。IOP:R 11mmHg L 15mmHg。眼B超:右眼玻璃体暗区见细带状回声,与球后壁相连,后运动(+),球壁较1+月前检查明显增厚;左眼玻璃体暗区回声扩大。FFA荧光造影:右眼动静脉充盈时间正常,早期后极部多处点状高荧光区,随造影逐渐渗漏、扩大,上方周边部多处点状高荧光区,后期不消退,后期视盘高荧光,边界欠清,左眼晚期模糊可见片状高荧光。既往否认肝炎结核等传染病病史;否认心脏病糖尿病,高血压病病史;无脱发、毛发变白、白癜风中枢神经系统受累的改变耳鸣和听力下降等全身改变。诊断为“1、双眼交感性眼炎2、左眼穿通伤角膜缝合、玻璃体切割术后3、左眼无晶体眼4、左眼硅油眼”。入院后予以全身及局部激素、散瞳治疗。

图1 眼底模糊,视盘色充血、水肿,边界欠清,静脉迂曲

2 讨论

交感性眼炎(sympathetic ophthalmia,SO)是在一眼穿通性外伤或内眼手术后双眼发生慢性或亚急性非坏死性肉芽肿性葡萄膜炎症,临床较为罕见,90%以上由穿通伤及内眼手术引起,少数见于眼内恶性黑色素瘤组织坏死、角膜溃疡穿孔、睫状体冷凝或光凝、眼球摘除术等。文献报道有发生在伤后短至5天的,也有长达60+年的,绝大多数发生在伤后或术后2周～1年内,2～8周为危险期[1]。本病确诊的依据是病理组织学依据,但是由于该病为严重致盲性眼病,必须早期诊断,及时抢救,而且等待病理结果时间长,多数学者不主张对刺激眼进行手术摘除,病理组织难以获取,故多不强调病理诊断。临床多根据患者刺激眼既往穿通伤或内眼手术等病史,一旦发现交感眼有前段或后段的葡萄膜炎症体征,尤其是伤后八周内,即可做出SO的临床诊断[2]。眼底血管造影对SO 的临床诊断很有帮助,但治疗后荧光素眼底血管造影显示的典型表现可以明显转好,但吲哚菁绿血管造影(ICGA)显示的表现可无明显变化,提示I C G A 可更客观地反映交感性眼炎诊治情况[3]。B超可以评估脉络膜的增厚程度。该病例有明确刺激眼穿通伤及玻璃体切割手术史,交感眼于8周内发病,FFA及B超均符合交感性眼炎的表现,且排除了其他可能引起肉芽肿性葡萄膜炎的疾病,可以确诊为双眼交感性眼炎。

图2 箭头所指为周边黄白色病灶

图3

对该病的防治,一般认为对眼外伤作妥善处理可一定程度预防SO的发生,如仔细清创缝合,不使组织嵌顿;眼内异物须尽可能取出。既往多认为预防SO 的经典方法是在伤后2 周内摘除受伤眼,但即使保留受伤眼,SO 仍较为罕见,且有学者认为眼球摘除或眼内容物剜出术并不能预防SO的发生、发展,眼球摘除术时的挤压可能使自身抗原返流入血液或淋巴而导致SO的发病[4，5]。但对于外伤眼有大量视网膜组织脱出,或伤后炎症不可能控制,已无功能行伤眼摘除送病检,以获得有价值的临床依据,术后需加强健眼的随访[6]。而在治疗方面,一旦发生SO,必须给予药物治疗,以全身激素治疗为主,免疫抑制剂、生物调节剂、局部用药为辅[5]。而目前内眼手术技术不断进步使得以前不可能获救的伤眼也能挽回部分视功能,部分患者交感眼的远期视力甚至可能低于刺激眼,且此时刺激眼摘除已无助于SO的演变,故对已经发生SO的患者,刺激眼是否摘除应慎重。失明的刺激眼,可选择眼内容物剜出术或眼球摘除术,并做病理组织检查,有助于明确诊断;有残存视力的应保留[2]。

[1] 张惠蓉主编:眼底病图谱[M].北京:人民卫生出版社,2007:565.

[2] 李凤鸣主编:中华眼科学[M].人民卫生出版社,2004,2:1988-1990.

[3] 宫媛媛，王卫峻，严正，等.交感性眼炎的荧光素眼底血管造影和吲哚菁绿管造影观察[J].临床眼科杂志,2005,13(5):387-389.

[4] 高新宇,齐琳鑫,张萍.眼球摘除术后交感性眼炎一例[J].眼科研究,2009,27(5):390.

[5] 王海燕,李彬,孙宪丽.交感性眼炎临床相关因素的分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2004,26(4).232-234.

[6] 孔祥梅,孙兴怀.病理诊断在先的交感性眼炎1例[J].中国实用眼科杂志,2002,20(11):847.