电针治疗术后动眼神经麻痹1例

刘梦阅 张霖欣

众所周知,周围神经损伤后的修复较为缓慢。但当此种损伤是源自中枢神经时,其功能可以在某些其他神经团块的代偿下基本正常的完成[1]。有趣的是,笔者近日在临床发现1例由于全麻下行开颅左侧前颅底占位切除术后动眼神经麻痹的患者出现相当严重的上眼睑下垂,并最终使用电针治疗有效,现报道如下。

1 病例简介

患者:廖某,女,50岁,因经常自感头部左侧昏胀感3年,近半年来明显加重入神经外科治疗。病程中无肢体抽搐,无恶心呕吐,无视力下降,无嗅觉下降。头颅MRI检查提示左侧前颅底占位。入院查体生命体征平稳,无任何阳性体征。完善术前检查及准备后于全麻下行开颅左侧前颅底占位切除术,手术顺利,取左侧翼点入路标志入颅,逐层切开皮肤、皮下、颞肌,铣开骨瓣约6×7 cm大小,磨钻磨平蝶骨嵴,弧形切开硬脑膜,仔细分离外侧裂,暴露肿瘤,见肿瘤起源于蝶骨嵴外1/3处,基底宽,从肿瘤基底处处理供血动脉,肿瘤质地中等,血供一般,完整切除肿瘤,并将肿瘤起源之颅底硬膜一并切除。瘤腔严密止血,以人工硬膜修补颅底及硬脑膜,留置皮下引流管一根。逐层缝合颞肌、皮下及皮肤组织。

体格检查:生命体征平稳,一般情况可,心肺腹阴性。专科查体:视力右侧0.8,左侧0.8,左侧上眼睑完全下垂,左侧眼见水肿明显,双侧瞳孔等大等圆,双侧眼球活动度好运动不受限,对光反射存在。舌红绛苔少,脉细弱。

辅助检查:头颅CT检查提示左侧额颞部骨瓣影、头皮肿胀积气、积液、皮下血肿;骨瓣下少量积液、积血,颅内散在积气;左额颞叶区见片状低密度影,少量积气、积血,脑实质略肿胀;可疑少许蛛血;中线结构未见偏移。血常规提示红细胞计数3.58×1012/L,血红蛋白110 g/L,红细胞压积0.33 L/L,白细胞计数8.95X109/L;肝肾功提示TP 56.5 g/L,ALB 36.1 g/L。

术后处理:术后常规予以依达拉奉注射液、奥拉西坦注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液及乙酰谷酰胺注射液营养神经,并予以甘露醇脱水。但患者术后当天即出现左侧上眼睑下垂,考虑诊断为手术所致动眼神经麻痹,故请我科会诊。

2 治疗经过

针刺选穴以患者左眼局部为主,以补益脾肾,升阳举陷为治疗原则。选穴如下:睛明、阳白、攒竹、瞳子髎、承泣、脾俞、关元、足三里、合谷。眼周穴位针刺时,选用规格为40mm,直径0.35mm的华佗牌针灸针,针尖向额中回方向刺入,深约0.5寸,候气而不采用任何手法;四肢穴位均选用规格为50mm,直径0.35mm针灸针直刺,肌肉较丰厚处穴位提插捻转得气后用补法,而合谷用平补平泻法。用华佗牌电针仪以连续波接于瞳子髎及阳白,留针25分钟,每日1次。

患者治疗1次后水肿明显消除,3次后眼睑可轻度上抬约1/3处,6次后眼睑可上抬至1/2～2/3处。后患者出院并未继续治疗,电话随访得知出院一周后自述眼睑可上抬至正常水平。

3 讨论

从既往的文献中笔者得知,动眼神经麻痹作为并发症最多见于颅底动脉瘤[2,3],但它在我国更多是作为一种内科疾病的不常见并发症出现在大家的视野中。而在波兰[1]等国已发现了由于蝶鞍部脑膜瘤术后导致的动眼神经麻痹,并且由于神经外科手术开展的越来越普及,笔者认为此类由于手术导致的动眼神经麻痹是值得大家关注的。同时,与肿瘤占位所致所不同的是,术后并发此症多为不完全性,仅表现为上眼睑下垂,而占位所致者常常是完全性的,合并瞳孔受累的占87.5%[4]。故而此证更有治疗价值也更容易治愈。

西医对此证的认识是在手术过程中由于牵拉所致神经暂时性部分性阻滞,但对此束手无策。而中医理论认为动眼神经麻痹属于“睑废”范畴。在中医理论中,眼与五脏均有广泛的联系。《灵枢·大惑论》云:“五脏六腑之精气,皆上注于目而谓之精。精之巢为络,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼;血之精为络,其巢气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹撷筋骨血气之精,而与脉并为系,上属于脑,后出于项中”。《灵枢·邪气脏腑病形》曰“目者宗脉之聚也”。再者,中医理论认为外伤所致的麻痹都是由于外伤导致的人体气血、经络功能发生紊乱,以致眼部肌肉的脉络受阻,气血不通,肌失濡养,筋脉挛急,眼球失灵而出现症状[5]。综上,对于术后患者,在关注睑废的脾虚湿滞主要病机同时,也应考虑到其术后多虚多瘀的体质特点,以补脾益气、升阳举陷为主,以和血滋阴为辅,方可有效。

故而在选穴时,选用脾俞、关元、足三里固本培元,配合补法升阳举陷。由于患者敷料遮盖较大,百会选取不方便而弃之不用。局部取穴取其舒经通络、散瘀益损之义。尹勇等[6]认为针刺刺激了动眼神经及其分支,并通过直接刺激内直肌、上直肌、下直肌及下斜肌的肌梭、肌腱等组织,促进了神经功能的恢复或者恢复了神经肌肉的功能,同时改善了眼眶及眼球周围的血液供应,促进了其功能恢复。邱蕊[7]通过研究取穴位置认为,眼周穴位为治疗的主穴。而配合谷是因手阳明经与足阳明经是同名经,合谷与足三里同用,符合“治痿独取阳明”的古训。

作为一种简便效廉的方法,电针治疗术后动眼神经麻痹是一种值得进一步探讨与推广的治疗手段。

[1] Robert A.Egan,Judith E.A.Warner.Intermittent reversal of complete ptosis associated with sphenoid wing meningioma.Can J Ophthalmol,2006,41:497-499.

[2] 冷守忠,吕小琪,庞式琪.动眼神经麻痹246 例的病因分析[J].中华眼科杂志,1994,30:31-32.

[3] 叶美颜,刘振国.84例动眼神经麻痹的病因分析[J].中风与神经疾病杂志,2003,6:558-559.

[4] 范卫君,黄祥龙,王嵩.颅内巨大动脉瘤的DSA表现及临床分析[J].中国医学计算机成像杂志,1998,4:13-15.

[5] 欧阳应颐,张锡芳,尹勇.针刺治疗眼肌麻痹76例临床研究[J].中国针灸,2003,23:452.

[6] 尹勇,欧阳应颐,张锡芳.针刺治疗动眼神经麻痹30例[J].中国临床康复,2003,7:4302-4303.

[7] 邱蕊.针刺治疗动眼神经麻痹6例[J].针灸临床杂志,2007,23:1.