益肾活血化痰法治疗颈动脉粥样硬化探析

李洁，安佰海，韩晶

(1.青岛市海慈医疗集团，山东青岛266033;2.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南250355)

动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)是心血管系统中的多发病，主要累及冠状动脉、脑动脉、肾动脉、颈动脉等大中动脉，它不仅是一个独立的疾病，更是心、脑、肾等重要器官疾病的病理基础和病理环节，严重威胁人类健康。颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis，CAS)是动脉粥样硬化的典型特征。文献显示，CAS与冠状动脉疾病、脑血管疾病等关系密切［1-2］，颈动脉粥样硬化是全身动脉硬化疾病在局部的病理窗口，反应周身血管病变的发展总趋势。因此，采取积极有效的措施防治颈动脉粥样硬化，对降低各类缺血性心、脑血管病的发病率具有重要意义。

在现在临床中，虽然颈动脉狭窄的外科治疗和介入治疗已日趋成熟，但术后再狭窄的发生率较高。他汀类等降脂药虽然具有治疗和稳定CAS斑块的作用，但其长期服用引起的诸多不良反应也不容忽视。

颈动脉粥样硬化在中医学中无相对应的病名。然而从CAS的病位来看，其病在血脉，或可属于为中医学“血痹”范畴;根据其病理特征，有专家提出CAS属中医学“瘀血”、“痰浊”等证范畴;根据其头痛、头晕、记忆力减退、耳鸣、耳聋、晕厥、失眠、四肢麻木等临床表现，也可归于中医学“头痛”、“眩晕”、“中风”、“健忘”、“耳鸣”、“不寐”等证范畴。一般认为，情志失调、饮食不节或吸烟酗酒是其主要病因，脏腑气机运行失常，导致气滞、血瘀、痰阻等病理变化，治疗多从痰、瘀入手［3-4］。有学者对350例颈动脉粥样硬化患者进行中医量表问卷调查，并运用多元统计方法对资料进行分析研究。结果，综合因子分析和聚类分析结果，颈动脉粥样硬化4类主要的证型为:肾虚精亏证、痰浊气滞证、阴虚内热证、阳虚血瘀证［5］。

透过各种纷繁的病名，我们根据CAS临床特征，结合现代医学发病机制研究进展，复习众多中医典籍，在进行临床和实验研究的基础上，提出CAS病机关键为“肾虚血瘀痰凝”，益肾活血化痰是 CAS的重要治法。

1 肾虚血瘀痰凝是颈动脉粥样硬化的重要病机

1.1 肾精亏虚是CAS的发病基础

CAS多发生于中年以后，此时肾元开始亏虚，精气渐衰。《素问·逆调论》曰:“肾者水藏，主津液，”肾主水而司二便，肾藏精，肾精化生肾气，温煦其它脏腑，对机体水液代谢起着调节和促进作用。肾精亏耗，对各脏腑组织器官的推动温煦作用减退，血行不利、水饮停聚，则痰瘀滋生。肾阴虚，可火化热生，炼液为痰，痰浊壅塞脉道，血滞成瘀，肾阴不足又可使肝失所养，多致肝阳上亢，肝郁不达而气滞血淤，产生的痰浊、血瘀、气滞和寒凝等阻塞血脉，形成现代医学的AS斑块附着于管壁。

从遗传角度来讲，AS是一种多基因遗传病，而中医学认为肾藏精，主生殖发育，肾为先天之本。《灵枢·决气》篇指出:“两神相搏，合而成形，是谓精。”所以肾精与遗传有直接的关系，也可说明肾与AS有关。再者，CAS好发于中、老年人，与渐进性生理衰老有关。年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑，脑海失养。《素问·上古天真论》曰:“女子…六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白，”“男子…五八，肾气衰，发堕齿槁，”中年向老，肾元亏虚，精气渐衰，脏腑功能亦随之衰弱，又《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十而阴气自半，起居衰矣;年五十，体重，耳目不聪明矣。”是以年高肾亏，精髓失盈，脑海失养，上下俱虚，则作眩晕健忘，《灵枢·海论》云:“脑为髓之海……髓海有余，则轻劲多力，自过其度;髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”说明中年之后阴精衰少是老年病的病理生理特点，故临床每多表现为肾阴亏之象。当然亦有见精气两虚，阴虚及阳者，但总以阴之亏少为多见。

1.2 痰瘀互结是CAS的病理因素

痰饮是导致眩晕的重要因素。汉代张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言:“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。至金元时期，朱丹溪则强调“无痰不作眩”，在治疗上，《丹溪心法·头眩》认为:“痰夹气虚并火，治痰为主，夹补气药及降火药”。明代张景岳则强调指出眩晕的本虚标实之病机。《景岳全书·眩运》:“丹溪则曰无痰不能作眩，当以治痰为主，而兼用它药。余则曰无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。”

痰之成因多责之于脾肾两脏，尤以肾为要。张景岳谓:“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”，肾主水，机体水液代谢虽然有赖于肺气的通调、脾气的转输、肾气的蒸化，但其中肾脏的气化蒸腾起着决定性作用。肾气不足，则水湿内停。《素问·水热穴论》曰:“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。湿聚则易生痰。

气虚或气滞可以影响血液、津液的正常循行及输布，造成血瘀或水湿停聚。即所谓“气行则血行，气滞则血瘀”、“气滞水亦滞”。同时“血不利则为水”，水邪阻滞血脉，亦可使血行不畅，《灵枢·刺节真邪》中云:“津液内溢，乃下流于肇，血道不通”。另外水湿停聚日久蕴为痰浊，而痰瘀阻滞经脉，血行不畅，壅阻脉道，而发为本病。

从现代中医研究来说，“痰浊”多反映高脂血症状态，而高脂血症状态正是动脉粥样硬化的最主要危险因素［6］。“血瘀”多反映血栓、粥样斑块等病理解剖及病理变化的有形变化［7］。痰瘀互结，着于血脉，血行不畅而诸病由生。

本病总因肾精亏虚，水液代谢失常，湿蕴酿痰，血瘀脉中，以致痰瘀互结，脉道受损，而成“脉痹”之本虚标实证。本病关键病机是肾虚血瘀痰凝，正虚邪实相互影响，致使病变不断发展。其病在血脉，而根在脏腑。

2 CAS的治法与方药

我们首次提出颈动脉粥样硬化益肾活血化痰的治法，并自拟组方，由制首乌、女贞子、半夏、丹参、水蛭、瓜蒌组成。

肾精亏耗，对各脏腑组织器官的推动温煦作用减退，肺气不宣、脾气不运、肝气不疏、三焦不利，则水饮停聚，易成痰浊;阴虚血脉不充，脉道涩滞，加之行血无力，瘀血内生，痰瘀互结，着于血脉，血脉不畅而诸病丛生。故而，益肾活血化痰是颈动脉粥样硬化的基本治法。

制首乌，味甘、涩，微温，归肝、肾经，具有补肝肾、益精血之用，《本草正义》云:“首乌，专入肝肾，补养真阴，且味固甚厚，稍兼枯涩，性则温和，皆与下焦封藏之理符合，故能填精益气，具有阴阳平秘作用”。女贞子，味甘，苦，性凉，归肝、肾经，功效滋肾益肝、乌须明目，《景岳全书》曰:“味苦，性凉，阴也，降也，能养阴气，平阴火。”制首乌配女贞子则滋补肝肾之阴，以治其本，共为君药;丹参，味苦，微寒。归心、心包、肝经，有活血通脉、养血安神之功，《本草便读》言:“丹参，功同四物，能祛瘀以生新，善疗风而散结，性平和而走血”。半夏，辛温，有燥湿化痰、消痞散结之效。《医学启源》曰:“治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳，大和胃气，除胃寒，进饮食”。丹参与半夏二者共为臣药，起到活血化痰的功效;水蛭，味咸、苦，性平，功效破血逐瘀、通经消癥，《神农本草经》:“主逐恶血，瘀血，月闭，破血逐瘀，无子，利水道。”瓜蒌，味甘微苦，性寒，可清化热痰、利气宽胸，《本草纲目》:“润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结”。水蛭破血逐瘀，可加强丹参活血化瘀之效，瓜蒌宽胸化痰，且能清热，协同半夏化痰利湿之力，二者共为佐药。综观全方，共奏益肾活血化痰之功。

现代药理研究表明，制首乌、女贞子、半夏、丹参、水蛭、瓜蒌，或改善血脂水平、或保护内皮功能、或抑制血管平滑肌增殖、或抗血小板聚集，抑制炎性反应，均从不同层面抑制动脉粥样硬化的发生发展。

［1］Rohani M，Jogestrand T，Ekbeg M，et al.Interrelation between the extent of atherosclerosis in the thoracic aorta，carotid intima-media thickness and the extent of coronary artery disease［J］.Atherosclerosis，2005，179(2):311-316.

［2］Hallerstam S，Laxsson PT，Zuber E，et al.Carotid atherosclerosis is correlated with extent and severity of coronary artery disease evaluated by myocardial perfusion scintigraphy［J］.Ailgiology，2004，55(3):281-285.

［3］陈俊发.大黄䗪虫丸治疗颈动脉粥样硬化斑块50例［J］.山东中医杂志，2001，20(6):331-332.

［4］黄河清，黄骏，李明富.谈肝气虚衰与动脉粥样硬化［J］.四川中医，1997，15(2):7-8.

［5］陈明荃，顾耘，徐辉.颈动脉粥样硬化患者中医证候分布探讨［J］.中华中医药学刊，2012，30(6):1394.

［6］韩志芬，戴薇薇，金国琴，等.加减益气聪明汤及单味黄芪药物血清对成纤维细胞胶原合成速率的影响［J］.中国中医药科技，2002，9(1):5.

［7］黄进宇，单江，徐耕，等.黄芪抑制血管平滑肌细胞增殖及其作用机制［J］.中国现代应用药学，2003，20(4):277.