再论气虚发热及阴火

岳妍，孟晓辉，高广龙，邱洪蕾

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193;2.天津中医药大学，天津 300073)

补中益气汤是东垣治疗脾胃虚弱、中气下陷的名方，其功能与主治涉及以下几个方面的问题:气虚发热的机理、阴火论以及甘温除热法。

东垣内伤学说的基本论点是脾胃受伤，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病由生，从而可以形成“阴火炽盛”的热中病证。临床表现为:“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。”东垣认为，这种热中病证是由于饮食不节，寒温不适，脾胃受伤;喜怒忧恐，损耗元气。即脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位所致。治疗这种内伤的热中病证，“唯当以辛甘之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰‘劳者温之，损者益之’，盖温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)。为此创立了补中益气汤，以甘温之药补益脾胃，升其阳气，从而达到使阴火戢敛的目的。

至于“阴火”的概念，东垣云:“心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之;相火、下焦胞络之火，元气之贼也”《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)。这里为了解释“阴火”又涉及到“心火”、“相火”和“下焦胞络之火”数个概念，难怪后世医家对甘温除热法以及“阴火”论多有发挥，可谓见仁见智。

孙洁等［1］总结认为，东垣阴火说的病机可归纳为九点，分别为:1)元气不足，气火失调;2)脾胃受损，升降失常;3)肾失滋养，阴火由生;4)肝经受病，阴火上壅;5)内蕴湿热，蕴而化火;6)脾气郁结，郁而化火;7)阴血不足，阴火炽盛;8)阳气不足，致生阴火;9)脾胃内伤，外邪侵入。而其核心病机为元气不足，气火失调;脾胃受损，升降失常。

《医方发挥》基于李东垣在《脾胃论》的论述［2］，将李东垣所述“阴火”概括为以下三个方面:1)“独亢于心的心火”，乃是因于脾胃气虚下陷，化源不足，中焦取汁不足以化气生血，则心血不足以养心火而致亢。2)“不能下交于肾，而反冲于上的离位相火”，因于湿气下流闭塞于下焦，阻隔心火，使之不能下交于肾而成既济之体，反因脾胃气虚而乘土位，故这个离位相火，亦是阴火。3)“下焦郁而发热的阴火”。因于劳倦伤脾，损耗脾胃元气，脾胃气虚则清气不升、浊阴不降，水谷精微反下流成湿…闭塞下焦，抑遏下焦阳气，使之郁而生热上冲。阴火因脾胃气虚而起。

笔者试从营卫郁滞角度探讨气虚发热的机理以及“阴火”的概念。《灵枢·营卫生会》篇云:“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端，卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止……”。

由此可知，营卫之气均来自于饮食水谷，饮食水谷先到胃中，再经脾的运化散精作用而生成，正如《素问·太阴阳明论》云:“四支皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也，今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”因为脾主散精，脾主为胃行其津液，所以水谷能否化生营卫之气，以及生成的营卫之气能否正常运行，即依赖脾的运化和散精功能，如果脾气虚弱，不能完成转输的功能，那么生成的营卫之气就可能郁闭在内，这样就会出现发热，这种营卫郁闭造成的热证，是由内伤所致，即脾气虚弱，而不是外感，所以要升脾健脾运脾，使脾气健运，得以运行营卫之气才可。笔者认为所谓甘温除热除的就是这种营卫郁闭于内之热，而且这也解释了补中益气汤主治证候的“皮肤不任风寒而生寒热”，即是指营卫之气生成后，不能正常转输至体表，致卫外功能减弱。

笔者推测，东垣从临床实际出发，见到脾胃虚弱内伤发热病人，受到《内经》“少火生气”、“壮火食气”、“劳者温之”、“损者益之”的启发，运用甘温健脾之法取得临床疗效，并以此认为元气不足者，可致发热，继而把这种治法叫“甘温除热法”，把这种发热解释为“阴火炽盛”，以有别于需用苦寒药直折其热的实热证，并认为阴火炽盛的原因责之于元气不足，所以讲“火与元气不两立，一胜则一负”，故把阴火又叫做“元气之贼”，但其对阴火概念的分析较模糊，把“阴火”与“心火”、“相火”联系起来，以致于后世医家的理解始终莫衷一是，影响了医者对该方该法的认识和运用。

“相火”一词，首见于《素问·天元纪大论》:“鬼臾区曰:……天以六为节，以五为制，周天气者，六期为一备;终地极者，五岁为一周。君火以明，相火以位，五六相合，而七百二十气为一纪……”。

金元之际，火热致病的广泛性日渐为当时医家所重视，对火热的探讨也逐渐增多，此时五运六气学说又兴盛一时，在这种情况下，遂有医家将解释运气的相火移用于人体，但相火的寄居部位后世医家始终不统一，概括起来有肝、肾、胆、三焦、心包等。

如果抛开“阴火”、“心火”、“相火”、“下焦胞络之火”这些概念，直接从临床应用来看，就会把问题简单化。补中益气汤主要是以甘温之品健脾运脾，以升药、动药为主，其目的就是促使脾气温升。至于气虚发热的机理，可以理解为由脾气虚弱，不能转运酿自水谷的营卫之气，营卫之气郁闭在内所致，由此营卫郁闭所致的火，可能就是东垣所讲的“阴火”。笔者从营卫郁滞的角度解释此概念，便于更好地指导临床运用。

［1］孙洁，赵瑞占，张星平.李东垣阴火病机九种之探析［J］.上海中医药杂志，2009，43(5):57 －59.

［2］陈洁.李东垣阴火理论研究概况［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8(22):1－3.