范骞 邓锁琴 王子良 齐佳昕
经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)是经外周静脉穿刺插管,通过房间隔,将Inoue球囊送入二尖瓣口进行扩张,达到减少左心房血流阻力的目的。轻度二尖瓣狭窄患者一般无症状,当二尖瓣严重狭窄时,主要的症状包括呼吸困难、咯血和血栓栓塞等[1]。选取2010年2月至2012年6月收治的二尖瓣狭窄患者40例采取经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)操作方法进行分析报告如下。
1.1 一般资料 本组收治的二尖瓣狭窄患者40例,其中男性14例,女26例;年龄21~57岁,平均35岁;病程6~10年。经超声心动图证实均符合二尖瓣狭窄的诊断,单纯二尖瓣狭窄36例,合并轻度二尖瓣关闭不全4例。术前心功能II级25例,III级12例,IV级3例。
1.2 方法 常规经皮股动脉、股静脉分别插入5F、6F导管鞘。再分别插入5F猪尾导管、6F端孔导管。穿刺房间隔,测左房压。送引导球囊扩张导丝更换14F扩张器扩房间隔。撤出扩张管更换球囊导管于左房内。将球囊置于二尖瓣口。用稀释造影剂快速充盈球囊,扩张二尖瓣口。扩张完毕,球囊退至下腔静脉,作右心导管及左心室造影。撤出导管、鞘管,压迫止血,加压包扎。
手术成功率100%,术后二尖瓣口面积显著扩大1.6~2.5 cm2,左房平均压(25.57±0.23)mm Hg下降到(15.8±0.21)mm Hg,中长期疗效令人满意。
风湿热导致二尖瓣装置不同部位(包括瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索)的粘连融合,致使二尖瓣狭窄,瓣口截面积减少,开放受限。狭窄的二尖瓣呈漏斗状,瓣口常呈“鱼口”状。瓣叶钙化沉积有时可累及瓣环,使瓣环显著增厚。如果风湿热主要导致腱索的挛缩和粘连,而瓣膜交界处的粘连很轻,则主要出现二尖瓣关闭不全。经皮二尖瓣球囊成形术,又被称为经皮二尖瓣交界分离术,经皮穿刺,将扩张球囊从股静脉、下腔静脉、右心房、穿过房间隔,送到左心房、左心室,使扩张导管的前端球囊正好位于狭窄的二尖瓣处,通过球囊扩张的张力作用,使二尖瓣粘联的交界部分离,使狭窄的瓣口面积扩大,从而解除机械梗阻,改善患者血流动力学状态。目前经皮二尖瓣球囊成形术的主要方法包括经房间隔Inoue法及双球囊法二尖瓣球囊成形术及金属扩张器二尖瓣球囊成形术。其中以Inoue法使用最为广泛。
二尖瓣口面积可选0.5~1.5 cm2者,>1.5 cm2一般无明显症状,可暂缓做PB-MV,<0.5 cm2者球囊导管不易通过二尖瓣口,影响手术成功率,但如术者经验丰富,卞限不受限制。瓣叶柔软、富有弹性、无明显增厚和钙化,多普勒超声心动图检查,按照Wilkins评分<8分(理想适应证)或8~12分(相对适应证)[2];无严重二尖瓣关闭不全:无严重二尖瓣瓣下结构病变。心功能Ⅱ、Ⅲ级是PBMV的手术适应证,尤其是心功能Ⅲ级为强烈适应证,I级一般不需做PBMV,而心功能Ⅳ的患者,因心肌劳损程度较重,并伴有重度肺动脉高压,二尖瓣扩张术危险性较大,但可积极准备,待心功能不全基本稳定,患者能平卧后尽快做PB-MV。无明显的主动脉狭窄及主动脉关闭不全,无严格年龄限制,但以20~45岁最理想,如患者存在风湿活动,则PBMV应在风湿活动控制3个月后进行为宜。
房间隔穿刺部位过高、过低、偏右或误穿心房游离壁、主动脉、冠状静脉窦或房间隔撕裂引起。随着出血量的增加患者表现为面色苍白、胸闷气短、呼吸急促、烦躁不安,用扩张管扩张穿刺口时出现胸痛。因此,术者技术熟练,穿刺前认真定位尤为重要。一旦发生此症,应紧急行心包穿刺减压,开胸缝合心壁破裂口、闭式二尖瓣分离术及心包引流。
PBMV时,由于导管在心腔内移动,造成导管对心房及心室壁的刺激,可诱发心律失常,常见有房性早搏、房颤、室性早搏、短阵室性心动过速等,在球囊堵塞扩张二尖瓣时,也有心动过速发作,应及时提醒术者,及时放开球囊,这样心律失常均可消失,无需特殊处理。另外患者情绪紧张、手术创伤、自身心功能较差加上导管对心脏的刺激,会诱发肺水肿,故应密切观察患者有无呼吸增快、心率加速、出冷汗、面色苍白及血压下降等症状,并注意肺部的湿啰音情况,必要时抗心衰或给予相应的治疗。如Inoue球囊导管扩张充盈二尖瓣的时间偏长,则可能会出现短暂性脑缺血,患者会有表情淡漠等意识改变,故应掌握适宜的球囊扩张持续时间。
[1] 黄震华.二尖瓣狭窄的病因和发病机制.新医学,2007,38(5):290.
[2] 张领,石振纲,邱春光.经皮球囊二尖瓣成形术适应证研究进展.中国医师进修杂志,2006,29(7):76-77.