神经外科护理记录中存在的问题及对策

王 利

河南宝丰县人民医院 宝丰 467400

现将2012-01—12我院神经外科726份护理记录中存在的问题总结如下。

1 临床资料

2012-01 —12 我院神经外科出院患者1 213份，其中护理记录726份。按照《医疗事故处理条例》和河南省卫生厅下发的《护理文书书写规范及管理规定》对护理记录进行质量评价。

2 存在问题

（1）护理记录不完整、不及时，未体现连续性。如记录1例硬膜下血肿的病人，护士02：00巡视时发现患者神志模糊、喷射性呕吐，及时告知医生进行手术，而护理记录却未显示。一例带压疮的患者入院时对压疮的面积、程度进行了评估且采取相应的措施，而住院15d均未再记录压疮情况。（2）医生的病情记录与护理记录不吻合：在抢救患者过程中，许多记录都是抢救后补记的，在时间、抢救顺序等很多方面，医生的病程记录与护士的护理记录出现一些差异，引起不必要的麻烦，尤其是在病情变化、抢救、死亡等时间方面［1］。如护理记录患者：神志清楚，呼之能应，而同一时间内医疗病程记录患者“神志恍惚”。护理记录显示患者10：15心率125次／min。而抢救记录显示10：00患者心跳、呼吸停止。（3）记录不能真实反映病情的动态变化，如记录一脑出血病人入院时失语，在随后的72h内记录失语，而实际病人在入院后48h已能说话。（4）护理记录书写不规范，如一脑出血颅内碎吸术后护士记录“翻身时应指导家属慢慢翻身……”。（5）重点不突出，未能体现专科及患者的病情特点，未能反映个体化护理情况，许多患者（特别是危重患者）都有最突出、最个性的护理问题，如吞咽困难是卒中后常见且可能是严重并发症，是某些患者惟一的症状或突出的症状［2］。但护理人员对其重点内容均未描述。

3 原因分析

（1）部分护士法制观念淡薄，自我保护意识欠缺，缺乏工作责任心，平时观察病情不到位，凭主观想象随便记录。（2）新招聘护士比例过高，专科理论知识欠缺，部分护士文化底蕴差，书写水平低。（3）质量控制力度不大，护士长或质控组成员未及时督查护理记录情况，对于存在的问题未及时反馈给当事人，使同样的问题重复出现。（4）神经外科危重病人多，护理工作量大，对患者采取某项护理措施后未能及时书写，下班前回顾性记录时由于医护双方在收集患者资料过程中信息来源存在误差，沟通不够，致使同一病人医疗、护理记录不一致。

4 对策

4.1组织护士学习法律、法规知识 增强自我保护意识，使护士知法、懂法，用法律来约束自己的行为。使其明确护理记录中潜在的法律问题及护理记录在举证责任倒置中的重要作用，从而认真、及时、准确、客观地记录，避免由于记录不当引起的法律纠纷。

4.2 强化新上岗护士的培训力度 制定新上岗人员培训计划，每周2次对新上岗人员进行神经外科疾病基本知识的学习，如意识的判断、GCS评分、肌力的评估、瞳孔的观察等提高专科知识水平。鼓励护士订阅报刊杂志，每周交1份心得体会，提高护士的文化知识水平及书写能力。每月进行1次护理查房，要求新上岗人员提出、回答问题，以增强护士病情观察和判断处理能力。

4.3 发挥科室质控组的作用 由科室高年资与高学历护师负责护理记录质量，包括检查、修改、指导和督促。质控组成员每天检查急、危、重症患者的护理记录，将发现的问题及时反馈给责任人并提出整改措施。每季度进行1次护理记录展评，通过展评来规范护理记录的书写。结合我们科室的具体情况，对一些危重患者制订出具体化、标准化、规范化的护理记录流程，遇到一些个体化的问题单独讨论，统一标准［3］。

4.4 加强医护沟通，避免记录与实际不相符 护士发现医生记录与自己不一致时，应及时与医生沟通，取得一致意见，确保医护记录相符。抢救病人时可将抢救经过记录在抢救记录上，工作忙而来不及书写时可临时写在草稿纸上，以保证护理记录的真实性、科学性、准确性，提高护理记录质量。

［1］赵丽平.神经外科监护记录中容易出现的问题及应对措施［J］.国外医学·护理学分册，2005，7（24）：375-376.

［2］高娟碧，梁卫群，胡荣亮，等.吞咽功能障碍评估工具在脑卒中患者中的应用价值［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（5）：86-88.

［3］戴平湖.神经外科护理记录缺陷分析及对策［J］.中华现代护理学杂志，2006，3（13）：1 209-1 210.