糖尿病视网膜病变中医辨治探讨

秦裕辉

糖尿病性视网膜病变是糖尿病严重而常见的眼部并发症，是糖尿病早期微血管并发症之一，发病率占糖尿病患者的50%左右，致盲率达6～8%〔1〕。 属中医“视瞻昏渺”、“暴盲”范畴，现代中医称为“消渴内障”。 古代文献对本病论述丰富，金代医家张子和在《儒门事亲》中指出：“消渴者，耗乱精神，过为其度，而燥热郁盛所成也……可变为雀目或内障”，认为燥热伤阴为其主要病机；明代赵献可认为“治消之法无分上中下，先治肾为急，惟六味八味及加减八味丸随证而服，降其心火滋其肾水则渴自止也”。 明代王肯堂所著“《证治准绳》”亦云：“三消久之，精气虚亏，则目无所见”，认为本病为精血亏虚、目失所养而成。其后历代医家多在此基础上加以研讨发挥，多数认为消渴病日久，精亏液少，不能上承目络，目睛失养；或肝肾阴虚日甚，阴虚阳亢，虚火上炎，灼伤目络，而致视物模糊，甚至失明，概言之：阴精亏虚为其主要病机。

中医对本病的治疗有一定的优势，主要体现在三个方面：①病证结合、整体辨治，有助于改善全身证候，提高生活质量。 中医眼科治疗本病，一般根据糖尿病的病因病机及其表现、舌象、脉象结合眼科局部检查结果，进行全面辨证，从整体论治，从而有效地消除或改善全身证候，提高生活质量。 ②局部辨症、审因论治，有助于消除局部病灶，改善临床症状。本病患者视网膜常出现微血管瘤、出血灶、渗出物等病理性改变，现代中医眼科医师在中医理论指导下，根据局部病灶的特点，辨症审因，积累了丰富的局部辨证论治经验，大量临床实践证明中医药在促进视网膜出血及渗出物吸收方面具有确切的效果，尤其对反复出血、陈旧性出血及渗出物久不吸收，西医治疗棘手者，更有一定优势。③安全有效、缓缓图治，有助于巩固远期疗效。 糖尿病具有病程长、并发症多、难以痊愈的特点，本病只是其常见的并发症之一，由于严重影响视力，病人颇以为苦，相对于西药而言，中药安全有效，副作用较少，适宜长服久服，且远期疗效确切，一般主张服汤药取得疗效后，再服一段时间中成药以巩固疗效。

临床如何辨治？个人认为要注意以下“三要素”：

1 辨病审因，积极治疗原发病

糖尿病的中医病因病机，主要包括三个方面：①饮食不节。 多食膏粱厚味，损伤脾胃，致使脾胃运化不力，酿生内热，日久使体内津液干涸，所以发生“三多”症状。②情志失调。 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情失调，日久可以化火，内火旺则伤阴耗液致使津液干涸，从而发生消渴。③恣情纵欲。房室不节则伤肾，肾阴亏虚则火旺，以致消耗津液而出现“三多”症状。清代医家徐灵胎认为“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。 ”一语而总结了糖尿病的中医发病机理，说明阴虚与燥热是糖尿病发生的主要原因，且互为因果。 责之脏腑，则主要与肺、脾、肾相关，肺主气、敷布津液，肺病则气失固摄，津液失去敷布而不足，所以烦渴多饮；脾主运化，脾病则消化吸收功能障碍，以致多食而消瘦；肾主纳气，通调水道，肾病则气失摄纳，水道失司，出现多饮、多尿症状。 总之，中医认为糖尿病的发生，在于肺、脾、肾功能失调，但其中主要又在肾，因为肾为先天之本、水火之脏，肾水亏虚，无以制火，火旺煎熬脏腑，灼于肺而作烦渴，蓄于脾而消谷善饥，伏于下焦则肾虚而多尿。 所以糖尿病辨证重在辨脏腑、 辨虚实，脏腑主要涉及肺、脾、肾，早期以肺、脾症状为主，后期以肾的病变为主要表现；虚实夹杂、迁延难愈则为本病的特点，虚主要指阴虚、气虚、阳虚，且渐次发展，实主要指燥热、郁火、瘀血、痰浊等。 糖尿病视网膜病变多见于糖尿病后期，临床多见阴津不足，肾水亏耗之体征。由于阴虚水亏，不能制阳，致虚阳浮越，犯于目窍而灼伤血络， 使血溢脉外而出现视网膜出血与渗出等症状。 由此可见， 治疗本病必须追本朔源，积极治疗原发病。个人认为阴血亏虚为本病主要病机，而“血瘀”在其发病机理中具有重要作用，概言之本病病因病机为：肾虚是根、阴虚为本、血瘀为标。治之当滋补肝肾、活血明目，常用滋肾明目方加减，该方是在古方二至丸和六味地黄丸基础上，结合本人多年临床经验及现代研究成果加减化裁而来，方中女贞子、旱莲草滋补肝肾为君药；山茱萸、山药补肾养肝、健脾固精，丹参、三七养血活血、化瘀通络共为臣药；丹皮、泽泻、茯苓、红土茯苓清肝泻火、除湿利水为佐药；牛膝活血逐瘀、强筋壮骨且性善下行，可防血气上逆，为使药。 诸药合用共奏益肾养肝、活血明目之功，主治肝肾阴虚、瘀血阻络所致的糖尿病视网膜病变。

2 病证结合，首辨脏腑和虚实

根据本病的病因病机和病理特点，中医辨治在病证结合的基础上，重在辨脏腑和虚实〔2〕，如前所述，脏腑以肺脾肾为主，虚实以阴虚和燥热为多。 凡伴有咽干口燥，五心烦热，盗汗，舌红无苔、少津，脉细或细数者为阴虚，兼见耳鸣、耳聋、腰酸背痛或遗精者，为肾阴虚；兼烦渴、多饮，为肺阴虚；兼呕恶，舌绛无苔或剥苔，为胃阴虚。 凡伴有气短、乏力，自汗，舌淡或胖，边有齿痕，脉细弱无力为气虚，兼见语声低微，懒言短气，为肺气虚；兼见面色萎黄，纳呆食少，浮肿，或便溏，为脾气虚。 凡伴有气短乏力，肢冷畏寒，自汗，舌淡胖，脉沉细弱为阳虚，兼见耳鸣耳聋、腰脊酸楚，小便失禁，尿清余沥或阳萎，为肾阳虚；兼见便溏，腹中雷鸣，为脾阳虚。 如出现口苦、口渴、多饮、舌干少津，为火旺，兼见口臭、消谷善饿、舌苔黄燥或黄腻为胃火；兼见咳嗽无痰或黄痰、烦渴、多饮为肺热。 如出现肢痛、肢麻、半身不遂、面有瘀斑、舌黯、舌有瘀斑、脉涩为血瘀。 需要注意的是，由于多数患者长期使用降糖药物，临床主观症状常不太明显，所以临床辨证时上述各种症状、体征不必悉具，但见2～3 项即可作为辨证依据，在体征不明显时，舌、脉象改变常作为重要依据。

3 分期论治，辨证治疗出血灶

由于糖尿病患者眼底血管较脆，极易破裂出血，且反复发生，所以眼底出血是最常见且治疗颇为棘手的并发症，无论是非增殖期出血、还是增殖期出血，就控制及减少出血而言，现代中医多采取分期辨证论治的方法，具有一定的特色和优势〔3〕。

3.1 出血初期宜凉血止血

出血初期多指新鲜出血，时间在半个月内,为出血活动期，视网膜见点状、片状鲜红色出血，治疗以止血为要，可用生四物汤、生蒲黄汤等加减。 若实火伤络者，多突然发病，出血量多，舌红苔黄，脉弦数，治宜清热凉血止血兼利水活血，可酌加白茅根、车前草、泽兰等；若虚火灼络者，多血色鲜红，量较少，伴见五心烦热，失眠多梦，口干，舌红少苔，脉细数，可酌加知母、黄柏、地骨皮、元参等；若气虚不摄者，除眼底出血外，全身伴见神疲倦怠，气短乏力，舌淡苔薄白，脉沉，可酌加太子参、黄芪、山药、茯苓等。

3.2 出血中期宜活血化瘀

多在出血后半个月至2 个月之间，眼底出血停止，见血色暗红，或黄白色渗出，或玻璃体呈褐色，眼底窥不进。 治疗主要从气滞血瘀、气虚血瘀两方面入手。 眼底出血之病因多由郁滞，并且在出血之后，常因视物不清或视物不见而更致心情抑郁， 故此时治疗宜活血化瘀，兼以疏肝行气，方用桃红四物汤、血府逐瘀汤加减；气虚血瘀者，多见于体虚多病之人，治以益气活血，常用补阳还五汤、归脾汤加减。

3.3 出血后期宜滋补肝肾

多在出血2 个月以后，病程日久，迁延难愈，久病多虚，累及肝肾，故出血后期多注重滋补肝肾，常用驻景丸或明目地黄丸加减。结合久病多瘀、痰瘀互结的理论，治疗上还应考虑瘀、痰二因，因眼内出血瘀积，日久不化而成瘀血，血病日久，可引起痰水为患，正如《血证论》所说:“血积既久，亦能化痰”，在眼底具体表现为硬性渗出、机化物形成。若为痰瘀互结者，以硬性渗出、机化物为主，可在滋补肝肾基础上加半夏、陈皮、桃仁、红花、丹参等。 需要特别指出的是，由于本病肾阴亏虚的病机本质及视网膜血管较脆、容易出血的病理特点，临床须慎用活血化瘀药，一是不宜单用，多和养阴和血、益气摄血药同用；二是不用峻猛之品，如三棱、莪术、大黄、水蛭等，以免再次出血；三是不宜久用，活血化瘀药多系辛香温燥之品，久用耗阴伤气反受其害。

病案举例：王某某，男，78 岁，江麓机电集团有限公司离休干部，因左眼视物模糊半年，时好时坏，在当地经西医及中医治疗，效果不满意，经人介绍于2011 年7 月23 日来我院求诊。 自觉左眼视物模糊，有时眼前有黑影飘浮，伴口干口苦，烦燥易怒。 有十年以上的糖尿病、高血压病史，一直用胰岛素及降压药控制血糖、血压，基本维持正常。 查视力：右无光感，左0.08。眼部检查：右眼角膜白斑，角膜后结构不清；左眼外观正常。 扩瞳检查：晶状体轻度放射状混浊，玻璃体可见点、丝状不透明物飘浮，眼底视盘正常，视网膜动脉变细，反光增强，A:V 为1:2，可见交叉压迹，视网膜多个象限可见微血管瘤、硬性渗出、出血灶，且新、旧出血灶并存，但以新鲜出血为主，黄斑部水肿，中心凹反光消失。 舌红、苔黄，脉弦滑。 综合考虑患者的病史、病程、自觉症状、眼部体征及舌脉，中医辨证为肝肾阴虚、瘀血阻络、兼夹肝火上炎；肝肾阴虚为本，肝火上炎、瘀血阻络为标。根据“急则治标、缓则治本”的原则，先当清肝泄火、凉血止血，方宗龙胆泻肝汤合生四物汤加减，药物：柴胡10 g，黄芩10 g，龙胆10 g，白茅根30 g，生地15 g，赤芍10 g，川芎10 g，车前草10 g，泽兰10 g，蒲黄炭10 g，丹参15 g，旱莲草10 g，怀牛膝15 g，甘草5 g。 此方加减服28 剂后，口干口苦明显缓解，视力提高到0.2，眼底黄斑水肿减轻，新鲜出血灶部分吸收，舌红苔薄黄，脉弦滑。 考虑肝火已清，出血得到控制并部分吸收，可以标本兼治之，治当滋补肝肾、活血明目，方用桃红四物汤加减，药物：桃仁10 g，红花10 g，生地15 g，当归10 g，白芍15 g，川芎10 g，郁金g，蒲黄15 g，泽兰10 g，柴胡g，女贞子15 g，旱莲草10 g。 上方加减服42 剂，视力提高到0.4，黄斑水肿明显减轻，视网膜出血灶及渗出物大部分吸收。 鉴于病情控制，病势趋缓，当滋补肝肾以固其本，方用自拟的滋肾明目方加减，药物：女贞子15 g，旱莲草10 g，山茱萸10 g，山药15 g，丹参15 g，三七粉3 g（分二次兑服），丹皮10 g，泽泻10 g，茯苓15 g，红土茯苓30 g，牛膝15 g。 此方加减服42 剂，视力提高到0.6，黄斑水肿消失，视网膜遗留少量陈旧性出血灶及机化物。 嘱间断服用本院制剂滋肾明目胶囊，以资巩固。 随访至今，患者视力仍维持在0.6，眼部未诉有何不适。

综上所述，本文从对糖尿病视网膜病变病因病机的认识、中医治疗优势、中医辨治要素等方面介绍了个人的粗浅认识和临床辨治经验，不对之处祈请批评指正！

[1] 张继濂、张敏.糖尿病性眼病诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，1998：1.

[2] 高培质.糖尿病性视网膜病变的中医辨证优势[J].北京中医药，2008，27（5）：325-326.

[3] 李晟，何润西，李美瑶.王明芳教授对出血性眼病的辨治经验[J].四川中医，2009，27（4）：5-6.