眼病误诊误治4 例分析

林秋霞 韦企平

儿童视力下降可由多种原因引起，由于小儿有限的语言表达和思维使其不能及时准确提供病史，而视神经炎或黄斑病变在发病初期常无明确的眼底征像，故小儿视力下降后误诊误治的屡见不鲜；成年人并发性后囊下的白内障若不散大瞳孔细查，常易漏诊或误诊为其他眼病。 现报告4 例如下。

例1：功能性视力障碍误诊为视神经炎

患者张某某，女，7 岁，2011 年9 月21 日初诊。家长代诉：患儿双眼视力突然下降2 个月余，病初3天伴有眼球转动痛。发病前3 个月曾持续发热4 天。在外院先后诊断为球后视神经炎，屈光不正，远视性弱视，黄斑病变及视力下降待查等。 曾用激素口服，神经生长因子肌肉注射和弱视训练，均无疗效。检查视力右眼0.12，左眼0.1，矫正视力右眼+1.25S=0.2；左眼+1.50S=0.2，色觉检查无异常。 双眼瞳孔等大，对光反应灵敏，眼压右眼12.1 mmHg，左眼13.7 mmHg。双眼底视盘色泽红，边缘清晰，黄斑中心凹反光清晰，余未见异常。两次颅脑（外院1 个月前查）MRI 未见病灶，Octopus 双眼中心30 度视野均为不规则向心性缩小，FFA 检查未见异常荧光像，FERG（国际五项）检测双眼暗适应b 波潜伏期轻度延迟，双眼PVEP-P100 波潜伏期正常，波幅轻度降低。 全身常规血、尿生化检查正常。诊断：双眼屈光不正，心因性视功能障碍待诊。治疗：在维生素药物和中药明目地黄汤治疗同时，通过和患儿母亲交谈并祥细了解孩子的性格、爱好及在学校的表现等，获得重要信息，即该患儿同桌的同学因近视在两个多月前刚配了眼镜，该患儿感到同学戴眼镜既好看，又神奇，连续几天缠着母亲要戴同样的眼镜，并诉自己看不清东西，但母亲未满足其愿望，也未做耐心的解释。几天后孩子自诉看不清黑板并眼痛，进一步明确了孩子视力下降的心理因素后，笔者请主治医师带孩子到配镜部自选了一付色彩鲜艳的平光眼镜，患儿戴后视力马上提高到右眼1.0，左眼1.2，且面部充满喜悦。 自此，该例所谓视神经炎“治疗”结束。为防止该患儿心因性视力障碍再复发，我们又嘱咐其母亲应耐心疏导，逐渐使孩子不戴无助于视力的眼镜。近日电话随访，孩子仍保持正常视力。

误诊原因的剖析和防范：该例属心因性视力障碍，又不同于一般心因性疾病，其内又有当前多见的独生子女的任性。 其误诊误治原因为：（1）家长和初诊医师都被孩子突发性视力明显下降所迷惑，其发病特点虽象视神经炎，但忽略了瞳孔对光反应正常，色觉检查无异常及黄斑中心凹反光清晰等征象，其视野不规则向心性缩小也不像视神经炎常见的中心和傍中心暗点，更似心因性或癔病性视野改变。 （2）未全面了解患儿发病情况，故遗漏了患儿发病前强烈渴望戴漂亮眼镜的重要细节。 （3）小儿视神经炎，双眼发病的约70%，且多属视盘有轻度水肿的视乳头炎型，病情若不能控制，多在4 到8 周内视盘色泽变淡，尤其视盘颞侧变白更明显。该例发病至到我院就诊时，眼底视盘色泽仍红润亦不支持视神经炎诊断。 鉴于视神经炎，尤其是球后视神经炎，病人几天内可视力失明，医生检查眼底又看不到有阳性体征，在观察瞳孔对光反应，选择电生理P-VEP 或F-VEP等检查外，全面了解病史也很重要，如本例就是从病史中获得患儿发病的关键信息。

例2 和例3：两例遗传性黄斑病变按视神经炎误诊误治

例2，解某某，女，10 岁，双眼视力下降13 个月，不伴眼痛。视野为中心暗点，在多所医院诊断视神经炎，曾用甲强龙冲击治疗无效，又行MRI 鼻腔及颅脑检查未见病变。2007 年7 月26 日到我院会诊。检查：双视力0.1，矫正0.3（－1.50SD），近视力0.5 ，瞳孔对光反射灵敏，眼底视盘正常，黄斑中心凹反光消失，色素不均，呈蜗牛粘滞物样外观。 多焦ERG：双眼中央区P1 波振幅及密度中度降低。 Amsler 方格表：线条无变形。 FFA 检查，动脉前期即可见黄斑部窗缺样透见荧光，晚期呈对称性椭圆形色素上皮萎缩样高荧光区，且高荧光区形态、大小基本不变。 最后诊断：Stargardt 病。

例3：钟某，男，9 岁，2007 年3 月2 日在我院初诊，主诉双眼视力下降2 个月余，无明确原因，不伴有眼痛和头痛。在当地医院未明确诊断，介绍到北京某医院，颅脑MRI/CT 等均正常。 该院诊断球后视神经炎，经250 mg 甲强龙冲击治疗5 天并口服强的松30 mg，25 mg，20 mg，15 mg，10 mg，5 mg，无效。检查：视力右0.12，左0.1，均不能矫正。双眼瞳孔对光反射灵敏，眼底视盘颜色正常，黄斑部色泽不均，呈轻度斑驳状色素改变，中心凹反光不清，余无异常。 FFA检查，双眼黄斑部呈典型对称性视网膜色素上皮萎缩性、“牛眼样”高荧光区。最终诊断：Stargardt 病。

误诊原因的剖析和防范：该两例误诊误治的剖析和防范：误诊原因主要是（1）对儿童视神经炎的临床发病特点了解不够。儿童视神经炎多双眼发病，且主要以视乳头炎的眼底征象出现，视野可有中心或旁中心暗点，对激素治疗敏感。 该2 例均无前述特点；（2）Stargardt 病初发期黄斑部色素改变很轻微或仅有中心凹反光消失，易使临床漏诊，故未能尽早做FFA 检查，而FFA 下黄斑区的特征性表现是诊断该病，排除视神经炎的重要证据。 因此，防范黄斑疾病误诊为视神经炎的关键点是熟悉和掌握该两类眼病的发病特点，眼底表现。首选的必要检查，如视野、电生理（ERG 或VEP 等）、FFA、OCT，一些简单易行的检查如瞳孔对光反应、色觉图检查都可能提供有价值的诊断线索。

例4：白内障误诊为黄斑变性等

例4：范某，男，43 岁，公务员，2011 年4 月9 日首诊于笔者门诊。主诉右眼视力模糊已8 个月，近一个月更明显，无疼痛感，否认外伤，感染等病史。全身体健，无烟酒嗜好。 从自述病史和原病历记录中获知，患者8 个月前偶尔遮眼发现右视力明显低于左眼，随到某大医院眼科就诊，当时右眼视力0.3，矫正视力0.5；左眼1.5。先后看过普通和专家门诊数位医师，分别诊断为右眼屈光不正，弱视，陈旧黄斑病变，黄斑变性，球后视神经炎及早期年龄相关性白内障等；曾做过视野、电生理、OCT、FFA、ICGA 及脑部MRI 等，均未见视力明显下降的阳性证据。近半年来长期服用改善循环药和神经营养药， 间断用过复明片等中成药和白内障滴眼剂，视力反而进一步下降。检查：视力右眼0.1，矫正不提高，左眼1.0；眼压右眼14.57，左眼15.0.双眼前节正常，右眼KP（-），Tyndall（-），瞳孔直接和间接对光反应正常。 因小瞳孔下右眼底欠清，左眼底视盘、视网膜均正常，双眼散瞳在裂隙灯下可见右晶状体后囊弥漫淡黄混浊，尤其中央轴心部混浊密度高。 眼底在双目间接镜下可见视盘色泽红，视网膜、黄斑未见病变。 笔者还注意到患者散瞳后右眼周围视野清晰些，但中心视力仅0.12；左眼视力轻度模糊。故笔者认为，该患者右眼视力明显低下，主要是右眼后囊下晶体混浊所致，其原因可能是曾患有轻度中间型葡萄膜炎，病情轻无自觉症状，自限后残留并发性白内障。该例患者转到白内障组进一步检查并行超声乳化白内障摘除加人工晶体植入术。术后两周患者专程到笔者处表示感谢，检查其右眼视力达1.0。

误诊原因的剖析和防范: 该例提示我们在忙碌的临床中对客观检查不能合理解释的视力下降，应全面了解病史、重复必要的常规检查，尤其有单眼后囊下白内障者，在小瞳孔下难以看清其后囊混浊程度，必须充分散瞳在裂隙灯下评估该晶状体混浊密度、部位对中心视力的影响程度，以避免长期误诊误治。